外傷患者來縫針，30 min 後卻突發休克！

病例回顧

患者男，40 歲，因外傷性頭皮裂傷急診入院。

入院檢查：神志清楚，血壓 120／76 mmＨg，心率 72／min ，經家屬同意後簽訂手術知情同意書，立即入換藥室在局麻下行清創縫合術。

術前詢問患者無藥物過敏史，採用 1% 利多卡因 5.0 ml ＋生理鹽水 5.0 ml 稀釋成 0.5％ 利多卡因液，局部浸潤麻醉成功後，行對位縫合術，手術過程順利。術中患者神志清楚，體位改變配合良好，可與醫師正常交流。

30 min 後手術結束，但在翻身改變體位時，患者突感心悸、胸悶、全身不適、四肢冰涼、頭面部大汗、呼吸急促，口唇發紺、面色蒼白、全身抽搐、意識不清，血壓 60／40 mmＨg，心率 40／min，血氧飽和度（SpO2）0.65 。

看完案例，對於患者突發休克的原因，你心裡是否有了初步的判斷？

來看看案例中的醫護人員是如何處理的：

處理經過

主治醫生考慮患者為利多卡因所致過敏性休克，立即給予患者平臥、吸氧，建立靜脈通道，給予腎上腺素 1.0 mg 靜脈注射，地塞米松 10.0 mg 靜脈注射，阿托品 0.5 mg 肌內注射。

建立第二路靜脈通道補充平衡液快速補液擴容，床邊密切觀察，備吸引器。同時心電監護，保持呼吸道通暢，加蓋棉被保暖等。

約 10 min 後患者心悸、胸悶癥狀顯著減輕，神志恢復，血壓 126／80 mmＨg，心率 76／min，呼吸 15 次／min，寒戰基本消失。

繼續觀察15 min，患者神志清楚，生命體征平穩，安全返回病房。

利多卡因為醯胺類中效局部麻醉藥，具有起效快、彌散廣、穿透力強、擴張血管不明顯等特點。其局部麻醉作用比普魯卡因強，維持時間也長。

主要用於浸潤麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉及神經傳導阻滯麻醉等，是臨床常用局部麻醉藥。

利多卡因導致的過敏性休克在臨床上並不多見，藥品說明書中也並未對使用藥物前的皮試做硬性要求。

今天，我們就來聊一聊，臨床上使用「利多卡因」，都有哪些注意事項？

實用藥物指南明確指出，0.5％ - 1.0％ 利多卡因液用於局部浸潤麻醉，時效可達 120-140 min，成人一次用量不超過 500 mg。

其主要不良反應為嗜睡、感覺異常、肌肉震顫、驚厥昏迷和呼吸抑製等，也可引起低血壓及心動過緩，嚴重的可致過敏性休克，甚至死亡。

本例患者術中共使用利多卡因 100 mg ，並用生理鹽水稀釋成 0.5％ 的應用液，藥物濃度較低，劑量在安全範圍內。

但用藥 30 min 後，患者出現胸悶、四肢冰冷、頭面部大汗及低血壓等臨床癥狀，發生速度快，經抗休克、抗過敏等對症治療後迅速恢復正常，考慮為利多卡因所致的遲髮型過敏性休克。

任何藥物因個體差異都有可能引發不良反應，其中最嚴重的則是變態反應。醯胺類藥物作用於人體後，可與血漿蛋白結合，局部麻醉藥本身並非抗原或半抗原，但和血漿蛋白結合後有可能形成抗原（變態原）。

也有文獻指出，利多卡因導致變態反應的原因是利多卡因液中有羥苯甲酸鹽為防腐劑，而羥苯甲酸鹽在機體內可形成半抗原，導致發生過敏性休克。

案例中的患者術前詢問無藥物過敏史，但事後了解其曾在一年前因外傷使用過利多卡因，可能在體內形成了相應抗體，當再次使用時，引發抗原抗體反應。

有研究對 51 例利多卡因致死的病例進行了分析，將病例死亡相關因素整理如下：

1） 用藥前對患者過敏史詢問不到位

在 51 例病例中僅有 4 例明確無食物和藥物過敏史，3 例有藥物過敏史，其餘 44 例患者未明確食物藥物過敏史。

2）醫務人員操作失誤

病例中有醫務人員誤將利多卡因注入脊椎（本意是局部封閉治療頸椎病）和蛛網膜下腔（本意是局部封閉治療腰椎間盤突出）導致患者死亡的情況存在。

3）用藥劑量過大和聯合用藥

利多卡因注射液單次用藥量在適應症的不同而有所差異，但以不超過 500 mg 為宜。該研究 51 例死亡病例中，利多卡因用量高於 500 mg（800-2000 mg）的有 9 例，故給藥劑量過大也是造成患者死亡的重要原因。

51 例死亡患者中有 13 例存在聯合用藥的情況，其中包括氯氮平與利多卡因聯用，布比卡因與利多卡因聯用等。

4）醫務人員對不良反應的認知不足和處理能力欠缺

病例中存在醫務人員忽視患者的不良反應癥狀，處理不及時導致患者死亡的情況存在。

1）用藥前應詳細詢問病史、藥物過敏史，有利多卡因過敏史者禁用，患者是過敏體質者慎用，必要時做皮試；

醫務人員要掌握使用常用劑量、中毒劑量，藥物作用機制等。

2）用藥後密切觀察患者反應，主動與其交談，詢問有無不適，及時發現心悸、氣促等早期癥狀。

3）局部浸潤給葯注意不要誤入靜脈，每次注葯前抽回血，穿刺針進針應緩慢，給葯速度宜慢。

單次給葯不要超過最大限量，如果用量較大適當降低給葯濃度。

4）嚴格執行規章制度和治療操作規程，小手術也應嚴格落實核心醫療制度。術前告知手術風險，在知情同意書上增加局部麻醉藥利多卡因可能過敏 1 項，簽定手術知情同意書.

5）應用前做好搶救預案，避免發生過敏性休克時措手不及，在完善搶救設施的情況下使用。用藥過程中及用藥後 30 min 內應嚴密觀察，一旦發生過敏性休克應及時處理。

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參考文獻：

1. 張花, 雷招寶.利多卡因注射液致 51 例患者死亡的國內文獻分析[J]. 醫藥導報, 2017(12).

2. 楊麗, 陳雪敏, 童旭紅, et al. 利多卡因局部麻醉致過敏性休克 1 例[J]. 人民軍醫,2017(05):74-76.

3. 黎爽, 趙紅波,李劍,等. 鹽酸利多卡因注射液致重度中毒反應 1 例[J]. 臨床合理用藥雜誌,2017, 10(25):100-100.

4. 利多卡因注射液藥品說明書