從「盛者奪之」談大劑量用藥

《素問·至真要大論篇》謂「微者調之，其次平之，盛者奪之」。方葯中先生解釋其為疾病輕淺時，只需輕劑幫助人體自愈能力的恢復，疾病就可痊癒；疾病較重時，必須用較重之劑才能平其病勢，治癒疾病；而邪氣亢盛，病情急重時，正氣已經不能自調，邪不去，正就不復，所以必須使用重劑攻邪。由此觀之，劑量的輕重不是以醫者的喜好而定，而應該是「有是證」則用「是」劑。

戰爭哲學中製敵有著名的「傷其十指不如斷其一指」的論斷，即集中優勢兵力殲滅敵之一部，目的不僅是消滅敵人，而且是打擊敵人的氣勢，扭轉戰局。用藥如用兵，筆者體會「盛者奪之」亦是此意。但戰後重建時則不能使用上述理論，不能只顧一點不及其餘，需要面面俱到，兼顧才能成功。這個時候需要穩，「微者調之，其次平之」。

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外感之「盛者」

外感之「盛者」，治療需要準與狠，即在識證準確的基礎上，劑量必須到位。如果猶豫試探，很多時候會坐失良機，甚至促其傳變。《內經》雲「善治者治皮毛」，《傷寒論》中首重麻桂劑即是此意。如果使用劑量不到位，往往會出現劉河間所說的「辛甘熱葯，皆能發散者，以力強開沖也。然發之不開者，病熱轉加也……」（《素問玄機原病式》）

《吳鞠通醫案》卷二有一案：「鞠通自醫，丁巳六月十三日，時年四十歲。先暑後風，大汗如雨，惡寒不可解，先服桂枝湯一帖。為君之桂枝用二兩，盡劑毫無效驗。次日用桂枝八兩，服半劑而愈。」《傷寒論》原方中桂枝用漢時的三兩，吳鞠通這裡用桂枝是清時的八兩，遠超原方劑量。桂枝湯原方後有「不汗，後服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若不汗出，乃服至二、三劑」。外邪侵襲，不「奪」則難以復正，平劑無法使邪潰散，就需要逐漸加量、縮短間隔時間，吳鞠通「神而明之」。

河北醫科大學中醫學院呂志傑教授治一35歲女性，因18年前患麻疹合併肺炎，後遺周身沉重，無汗，即使野外勞動也不汗出，兩目腫，1年來加重。「病雖十幾載，但疹後復感外邪，表氣鬱閉，汗不得泄是其基本病機」。使用大青龍東加味：麻黃12克，桂枝9克，杏仁9克，生石膏24克，白芍9克，蒼朮9克……4劑。服藥2劑病無變化。患者自行將後2劑合煎，分2次服，服後上半身汗出，頓覺輕鬆。後去白芍加炮附子6克通達陽氣，服6劑下肢亦汗出，病癒。（《張仲景醫學全集·張仲景方劑學》）這是患者無意中增加劑量獲得「奪」之佳效的例證。

《治驗回憶錄》一書中載一男性25歲患者，淋雨後服發散葯，表未盡解即停葯，未數日全身浮腫按之難起，惡風身疼無汗。病由寒濕外襲，表氣不通，鬱而為腫，脈浮緊，惡風無汗身沉重。口舌乾燥乃濕鬱化熱證。治以越婢加術湯：麻黃45克，蒼朮12克，薑皮9克，石膏30，大棗、甘草各9克。溫服1劑，臥溫覆，汗出如洗，腫消大半，再劑痊癒。風水重症，非大量麻黃不能潰邪於一役。若僅尋常外邪則又以小量微汗為宜，大汗易致亡陽，不可不知。

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久病邪深之「盛者」

久病邪深之「盛者」，需用大劑量的補藥，其意在通，也屬於「奪」的範疇。《驗方新編》載四神煎「生黃芪半斤，遠志肉，牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之。服後覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散後，緩緩去被，忌風。一服病去大半，再服除根，不論久近皆效」。此方深受名醫嶽美中的推崇：「鶴膝風，膝關節紅腫疼痛，步履維艱……歷年來余與同人用此方治此病，每隨治隨效，難以枚舉。」筆者臨證多參以四妙勇安湯、透膿散、陽和湯、五味消毒飲方意使用之，每收佳效。

筆者曾會診一男性80歲患者，因中風後遺症臥床數十年，數月來下肢新生數十處潰瘍，足部為多，潰瘍大者如雞子黃大小，中心凹陷，邊有滲液。刻下雙手脈弱而略滑，神識欠清，舌診不配合，大便隔10日用開塞露可得一次，咳嗽痰鳴，四肢發涼，無汗。處以生黃芪240克，當歸120克，懷牛膝120克，石斛120克，以3000~4000毫升水，煎得600~800毫升，加入銀花30克，煎得300~400毫升。第1劑分為6次，1~2日服完。若無不適，則第2劑由2碗煎至1碗時加入白酒1兩，臨臥頓服。

二診：潰瘍已無滲液，無凹陷，四肢轉溫，然未自行大便。家屬訴第2劑葯頓服後已得汗，但不多。前方去石斛，增當歸為240克，加元參60克，將銀花改為忍冬藤，600~800毫升煎至300~400毫升時白酒量增為2兩，仍頓服。喝完第1劑，家屬打電話說葯後2小時出現煩躁，約20分鐘，隨後出汗較多，翌日自行大便。囑隔3日服第2劑，再隔3日後服第3劑，每劑遞增白酒1兩。

三診：家屬代訴神識清，咳痰無，四肢溫，可自行大便、微汗，創面不斷縮小，家屬訴「沒想到效果這麼快、這麼好」。囑繼續服用原方，不必再頓服，逐漸增大服藥間隔，減少服藥劑量以善後。

此例患者痼疾深在，非大劑不足以「奪之」。因輕劑只能調節，重劑才能使氣血充足、旺盛。旺盛血行是把局部的問題與血行的源動力直接關聯起來，與活血化瘀有著本質的不同：旺盛血行不僅要求氣血充足，也兼顧了臟腑的強壯和經絡的暢通。

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大劑量用藥需慎重

侯召棠教授在《漢方臨床經驗精粹》一書的編譯後記中寫到：「必須重視本書以及其他日本資料中業已證實的，確實存在著可以用相當少的藥量，在較短的治療期內就獲得滿意療效的事實。」如「一劑用藥量約20~30克，在1周至1月內基本治癒。其中治驗125例，系用單味麥芽煎治婦女產後乳汁過多，矢數（道明）先生15克於4日內即獲滿意療效，而我國報告雖也在3~5日內獲得相同效果，用藥量卻高達1~3兩，因此我們也必須努力研究並總結出不同疾病的合理用藥量，而不是一味地加大劑量，盲目地相信『劑量越大、療效越好』」。

本文摘自《中國中醫藥報》，作者/張英棟 。由明醫公開課整理