百病小診室：1.5型糖尿病是什麼？該注意些什麼？

導讀：成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）是一類特殊的自身免疫糖尿病，因為LADA的早期臨床表現貌似2型糖尿病，而以胰島β細胞出現緩慢的自身免疫損害為特徵，胰島功能衰退速度比2型糖尿病快，出現一些1型糖尿病的特徵，因此被形象地稱之為「1.5型糖尿病」。

根據中華醫學會糖尿病學分會2012年發布的《成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）診療的共識》的數據來看，我國LADA患病率高於經典的1型糖尿病，LADA China調查結果顯示：中國成人初診2型糖尿病患者中18歲以上LADA患病率為6.1％，30歲以上為5.9％；北方地區高於南方。因此內分泌醫生應該了解這種1.5型糖尿病的相關知識。

介於1型和2型之間的臨床表現

LADA作為一類特殊的自身免疫糖尿病，胰島功能自然過程多呈緩慢進行性減退，臨床表現有很大的異質性。

（1）起病時間

LADA的發病年齡較晚，從25～45歲不等，為成年後起病，2005年，國際糖尿病免疫學會（IDS）對LADA診斷年齡的建議為30歲以上。

（2）體重情況

往往1型糖尿病患者消瘦居多，2型糖尿病患者肥胖者居多，而LADA患者一般都不胖，但是值得注意的是，肥胖不能作為排除LADA的依據，肥胖的糖尿病患者中也有一定數量的LADA患者。

（3）胰島功能

LADA患者起病時尚保存一定的胰島β細胞功能，不需依賴胰島素治療，每名患者從發病至出現胰島素依賴的時間長短不一，一般需要3～5年，根據空腹C肽下降的水準來看，LADA患者胰島β細胞功能減退比2型糖尿病快，但比經典1型糖尿病緩慢。

（4）胰島素抗體

LADA存在胰島素抵抗，但胰島素的分泌能力較2型糖尿病差，因此LADA兼具1型糖尿病和2型糖尿病的特點。根據GADA滴度，可將LADA患者分為LADA-1型和LADA-2型，前者體型消瘦，抗體滴度高，後者體型和2型糖尿病相似，抗體陽性但滴度低。

（5）併發症

在急性併發症方面，目前有關LADA急性併發症的文獻報導很少。有一些個案報導了未使用胰島素或停用胰島素的「2型糖尿病」患者發生DKA，經檢測GADA抗體陽性，後確診為LADA；LADA發生酮症、DKA或高血糖高滲狀態的比例並不常見，高於2型糖尿病而低於1型糖尿病，這與LADA胰島素缺乏程度及自然病程有關。慢性併發症中LADA與2型糖尿病有相似的微血管併發症（眼、腎），神經病變在早期並不普遍，但隨著病程延長而增加，大血管病變發病率無明顯差異。

探究LADA微血管與大血管併發症的中國研究顯示，LADA患者的糖尿病腎病與糖尿病視網膜病變顯著低於2型糖尿病患者，勁動脈斑塊與心血管疾病的發生率相似；病程小於5年，LADA患者的糖尿病腎病與糖尿病視網膜病變患病率顯著低於2型糖尿病患者；病程大於5年，LADA患者的糖尿病腎病與糖尿病視網膜病變患病率與2型糖尿病患者相當；LADA患者隨著病程的延長微血管併發症增加。

（6）其他免疫疾病

LADA作為一種自身免疫性疾病，容易伴隨與1型糖尿病相關的其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲狀腺疾病、乳糜瀉及艾迪生病等，可謂禍不單行。

LADA的診斷

目前尚無統一的診斷標準。中華醫學會糖尿病學分會關於成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）診療的共識中推薦的中國LADA診斷標準為：糖尿病診斷成立後，排除妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿病，並具備下述3項條件者。①胰島自身抗體陽性（GADA為首先推薦檢測的抗體，聯合IA-2A、IAA、ZnT8A可提高檢出率）。②年齡大於等於18歲，對於年齡小於18歲者，若同時滿足①和③則診斷為年輕人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADY）。③診斷糖尿病後至少半年不依賴胰島素治療。

對於LADA需要和成年起病的1型糖尿病（有自發酮症傾向，無較長的非胰島素依賴階段，常在起病時即需要胰島素治療）、胰島功能差的2型糖尿病（自身抗體陰性）、青少年起病的成年型糖尿病（MODY，家族中有2代以上的遺傳史，發病年齡常小於25歲，病情較輕，多不需要胰島素治療，自身抗體陰性）進行鑒別。

LADA的幾點注意事項

因為LADA的特殊性，我們應該注意以下幾點：

1. 檢查抗體：臨床上，2型糖尿病患者中胰島自身抗體檢測通常是根據患者的體質指數（BMI）決定。正常BMI的成人2型糖尿病患者常被認為具有LADA高風險而常規檢測胰島自身抗體；而那些超重或肥胖的2型糖尿病患者常被認為不具有LADA風險而不進行常規檢測胰島自身抗體。這就使得部分2型糖尿病患者得不到及時準確的診斷。一些LADA患者最初被診斷為2型糖尿病，起病半年內口服降糖藥物有效，然後隨著病程進展，口服降糖藥物逐漸失效，建議給這些患者追查抗體。

2. 多種抗體聯合檢測：目前常用的抗體為ICA和GADAb，GADA的檢出率高於ICA，因此為首先推薦檢測的抗體，建議聯合IA-2A、IAA、ZnT8A等抗體，可提高檢出陽性率。

3.及早起始胰島素治療：嚴格控制血糖，保護胰島β細胞功能，減少急慢性併發症的發生是糖尿病治療的共同目標，乾預自身免疫以阻止免疫性胰島β細胞破壞或促進胰島β細胞再生修復是LADA的病因性治療。因此，這類患者要儘早啟動胰島素治療，可以有效改善血糖，還能減輕胰島β細胞負擔，減緩胰島功能的衰退。

4. 不宜選擇的口服藥：LADA患者應避免使用胰島素促泌劑（磺脲類和非磺脲類促泌劑）藥物，因為這類藥物可刺激胰島素分泌，加速免疫介導的胰島細胞破壞。二甲雙胍降糖作用可能緩解高糖對胰島細胞的刺激作用，噻唑烷二酮類藥物具有抗炎和免疫調節的作用，因此對於單用胰島素血糖控制不穩定的患者，可以加用雙胍類藥物等。

5. 注意排查其他免疫性疾病：因為LADA容易伴隨其他自身免疫性疾病，比如自身免疫甲狀腺疾病，因此建議給LADA患者進行相關檢查，當然如果存在橋本甲狀腺炎等的自身免疫疾病患者也是LADA的高危人群，臨床工作中應該引起重視。