21張圖，手把手教你通過心電圖快速判斷「罪犯血管」

對於急性心梗的救治，時間就是心肌，心肌就是生命。早期積極開通梗死相關動脈，恢復有效心肌再灌注是改善患者預後的關鍵。心電圖對冠脈罪犯血管的快速判定有重要意義。陸軍總醫院李俊峽教授詳細講解了如何通過心電圖快速判斷罪犯血管。

心肌缺血的心電圖變化

1.心絞痛發作時的心電圖變化

心絞痛病例常有較嚴重的冠脈粥樣硬化病變，狹窄超過50%-70%。靜息時心電圖多正常；發作時心電圖可見：

（1）ST段水準或下斜型下降；

（2）有時僅表現為直立T波變為倒置；

（3）一過性異常Q波、傳導異常。

2.心肌梗死的心電圖變化

圖1 心梗的心電圖演變

不同冠脈病變的心電圖特點

1.前降支閉塞

圖2 左前降支閉塞：①左前降支近段閉塞；②第一間隔支閉塞；③第一間隔支後及對角支閉塞；④單純的對角支閉塞；⑤左前降支中段閉塞；⑥左前降支遠端閉塞

（1）前降支近端閉塞

?ST段抬高最常見於V2-V4導聯（敏感性91%-99%），其他導聯按照出現的頻率由高到低依次為V5、aVL、I、V1和V6

?5種心電圖表現對於診斷前降支近段閉塞具有高度特異性：

----De winter綜合征

----aVR導聯ST段抬高：敏感性43%，特異性95%

----V5導聯ST段壓低：敏感性17%，特異性98%

----新發右束支傳導阻滯：敏感性14%，特異性100%

----側壁Q波消失

?II、III、aVF導聯ST段壓低：前壁心梗伴II、III、aVF導聯ST段壓低≥1mm，敏感性77%，特異性78%

圖3

圖4

圖5 患者胸悶胸痛4小時，肌鈣蛋白增高，這是一例進展為前壁STEMI的De winter綜合征，V3-V6導聯仍可見殘留ST段上斜型下移，但V1、V2、I、aVL導聯已經可見ST段抬高，伴下壁導聯鏡像改變

圖6 患者突發胸部悶痛，持續5小時，含服硝酸甘油無緩解，肌鈣蛋白水準升高，首先考慮Wellens綜合征（左前降支T波綜合征）

（2）第一間隔支閉塞

V1導聯對應室間隔右側區域，由前降支的第一間隔支供血。急性心梗伴V1導聯ST段抬高，提示第一間隔支閉塞。

（3）第一對角支閉塞

I、aVL導聯對應前側壁，由第一對角支和第一鈍緣支供血：

?第一對角支時心電圖表現：aVL和V2導聯ST段抬高，同時伴III和aVF（有時還伴V4）導聯ST段壓低

圖7

?第一鈍緣支閉塞時心電圖表現：I、aVL導聯ST段抬高伴V2導聯ST段壓低

2.右冠閉塞

下壁心梗患者中RCA閉塞佔80%-90%，其餘為LCX。

?III導聯ST段抬高＞II導聯，aVL導聯ST段壓低＞I導聯，高度提示右冠閉塞（特異性92%）

?下壁心梗伴aVL導聯ST段壓低為右冠病變（敏感性94%，特異性71%）

?V1、V2導聯不出現ST壓低，多可以排除LCX閉塞（預測值＞90%）

?V7-V9導聯ST抬高和V4R導聯ST段壓低，可能是LCX閉塞

圖8 下壁心梗示意圖：①右冠閉塞；②迴旋支閉塞；③左前降支遠端閉塞

（1）近段閉塞

?下壁心梗伴V4R導聯ST段抬高：敏感性100%，特異性87%

?V1導聯ST段抬高也提示RCA近段或近中段閉塞：特異性100%

?可引起V1-V3導聯ST段抬高，但抬高幅度逐漸呈遞減趨勢

圖9

（2）遠段閉塞

心電圖可見下壁心梗ST抬高伴V1-V3導聯ST段壓低。

圖10

V3導聯ST段壓低幅度與III導聯ST段抬高幅度之比（V3/III比值）：

?V3/III比值＜0.5，提示pRCA閉塞（敏感性91%，特異性91%）

?0.5≤V3/III比值≤1.2，提示dRCA閉塞（敏感性84%，特異性93%）

?V3/III比值＞1.2，提示LCX閉塞（敏感性84%，特異性95%）

3.迴旋支閉塞

迴旋支解剖變異很大，閉塞時僅不足半數的患者12導聯心電圖表現為ST段抬高，最常見於II、III、aVF導聯，其次為V5、V6和aVL導聯。1/3的病例表現為單純的ST段壓低，V1-V3導聯ST段壓低較敏感。1/3的病例12導聯心電圖無明顯變化。

圖11

圖12

圖13 下壁心梗罪犯血管判斷的Fiol三步法

4.左主乾病變或三支病變

aVR導聯對應於右室流出道和室間隔基底部。aVR導聯ST段抬高，同時I、II和V4-V6導聯ST段壓低（陽性預測值62%，陰性預測值78%）。所有ST段改變振幅之和≥18mm（敏感性90%）。

圖14 冠脈左主乾閉塞示意圖：①左主乾開口部病變；②左主乾軀乾部閉塞；③左主乾分叉部病變（不同部位的病變，介入治療的難度不同）

特殊病變的心電圖特點

1.前壁合併下壁心肌梗死

前壁合併下壁心肌梗死往往是較長的前降支（包繞心尖及下壁）遠端閉塞所致。當II、III、aVF伴V1導聯ST段抬高，而V2導聯ST段壓低時，是右冠脈近段而不是前降支閉塞。

2.右室梗死

單純的右室梗死較少見。右室梗死往往與下壁梗死同時發生，54%的下壁梗死患者V4R導聯ST段抬高（敏感性和特異性均為93%）。7%的右冠閉塞患者ST段抬高可累及V1-V4導聯，抬高幅度逐漸下降。V1導聯ST段抬高對診斷右冠近段閉塞高度特異。

心電圖缺血改變的鑒別診斷

1.肺栓塞

【病例1】

患者胸部持續悶痛，無咳嗽、呼吸困難等，查肌鈣蛋白水準升高，心電圖如圖15。首先考慮ACS，冠脈造影無明顯異常。CAG正常，血氧飽和度90%（吸氧），疑診肺栓塞。超聲心動圖顯示，入院時房室大小正常，肺動脈壓48 mmHg；入院第二天右心增大，肺動脈壓41 mmHg。肺動脈CTA可見血栓影（圖16-上）；治療十天后複查，血栓影減小（圖16-下）。