403例大腸側向發育型腫瘤內鏡下診治分析

大腸側向發育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST)的概念由日本學者工藤進英於1993年提出。由於該腫瘤極少向腸壁深層垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈側向淺表擴散，故稱之為側向發育型腫瘤。根據其表面形態，工藤將LST分為顆粒型和非顆粒型。前者又分為顆粒均一型和結節混合型；後者分為扁平隆起型和假凹陷型。

研究納入2014年4月至2016年12月，在中國醫科大學附屬第一醫院內鏡科行結腸鏡檢查的患者中內鏡下診斷為大腸LST的人群，旨在探討LST的臨床、病理特徵及內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療的有效性、安全性。

方法

使用Olympus CF-H260AZI結腸鏡，進鏡至回盲部後退鏡觀察，發現LST後，確定其病變部位、大小並進行形態分型。大體形態分型按工藤進英1998年修正分型法分為4型，腺管開口分型按工藤1996年Pit分型法進行分型。共發現LST患者376例，病變403處，其中143例160處病變擇期行內鏡下治療。

該143例患者術前均完善全腹增強CT，排除病變的淋巴結轉移，符合內鏡下治療的適應證。160處病變內鏡下治療的方法包括ESD、注射法分片黏膜切除術(EPMR)及內鏡黏膜切除術(EMR)。術中退鏡發現病變後，用放大內鏡和NBI模式觀察病變的腺管開口，部分觀察不清的病變用0.4%靛胭脂染色輔助觀察。原則上無ⅤN型腺管開口的病變可行內鏡下治療。本資料中行內鏡下治療的160處病變中，有3例患者的3處病變在術中用放大內鏡觀察可見ⅤN型腺管開口，病變均位於直腸。向患者家屬充分交代病情，ⅤN型腺管開口的出現提示病變浸潤至SM2及更深層次，符合外科手術的指征。該3例患者的家屬表示知情，但考慮到患者後期生活品質，均拒絕外科手術治療，同意行內鏡下治療從而保留肛門並簽署知情同意書。病變大小通過內鏡下切除後直接測量。標本均行病理組織學檢查。

行ESD治療的患者術後3個月、6個月及12個月複查1次結腸鏡。若未見複發，24個月後再複查腸鏡。隨訪日期截止至2017月2月底。

結果

2014年4月至2016年12月間，我院內鏡科50 462例結腸鏡檢查中發現376例患者403處LST病變，總檢出率為0.75%(376/50 462)。

一

LST內鏡下的臨床特徵：

對403處LST病變按大體形態、部位、大小進行分類。病變部位以直腸為主，共168處，佔41.69%。直徑10～20 mm的病變最多，共150處，佔37.22%。形態分型以結節混合型為主(203處，佔50.37%)，詳見表1。本資料中LST同時合併結腸癌者42例，合併結腸息肉者297例，三者同時存在者27例。最大LST病變範圍為100 mm×50 mm。

表1 403處大腸側向發育型腫瘤臨床特徵[處(%)]

二

LST病理診斷與臨床特徵的關係：

403處LST在病理上以低級別瘤變為主(264處，佔65.51%)，詳見表2。本資料將病理回報為高級別瘤變和早期癌的病變數佔病變總數的百分比定義為惡性潛能。經統計分析，非顆粒型比顆粒型的惡性潛能更高[36.11%(52/144)比20.08%(52/259)，P

表2 403處大腸側向發育型腫瘤病理診斷與形態分型、病變大小的關係[處(%)]

三

LST的治療：

376例LST患者中，143例160處LST行內鏡下治療，餘233例中有38例患者38處LST病變在我院行外科手術治療。行內鏡治療的患者中，128例145處LST病變行ESD治療切除病變；5例5處LST病變由於一次性切除較困難、黏膜下注射透明質酸鈉、亞甲藍混合液後抬舉不良或暴露不良，選擇EPMR切除病變；10例10處LST病變由於病變範圍較小，選擇EMR治療。術後患者如無禁忌證均常規應用止血藥預防出血。ESD治療中發生出血12例，均用熱止血鉗電凝止血。位於腹膜返折線以上的病變再於創面留置數枚鈦夾封閉，無延遲出血，無腸穿孔發生。

於我院行外科手術治療的患者中，有14例14處LST行直腸癌根治術，7例7處LST行經肛直腸腫物切除術，17例17處LST行結腸部分切除術。行直腸癌根治術的患者中2例合併直腸癌，其LST術後病理回報均為進展期直腸癌；餘12例患者術後病理回報9例早期直腸癌、3例高級別瘤變。行經肛直腸腫物切除術的患者術後病理回報2例早期癌、4例高級別瘤變、1例低級別瘤變。行結腸部分切除術的患者術後病理回報為3例進展期癌、3例早期癌、9例高級別瘤變、2例低級別瘤變。

四

LST病理診斷與Pit分型的關係：

行內鏡治療的143例160處LST病變腺管開口為Ⅳ型的最多，達70.62%，腺管開口為Ⅴ型的LST的癌變率比其他類型高(80.00%比9.09%、7.69%、14.16%，P

表3 行內鏡治療的160處大腸側向發育型腫瘤病理診斷與Pit分型的關係[處(%)]

五

LST早期癌浸潤深度與病變大小、Pit分型的關係：

行內鏡治療的160處LST病變的病理結果回報，有27處病變發生癌變，均為早期癌。對這27處病變按病變大小、Pit分型及癌變的浸潤深度進行分類，詳見表4。27處早期癌隨著病變直徑的增加，浸潤深度逐漸增加，直徑≥20 mm的病變浸潤到黏膜下層的比例高於直徑0.05)；隨著腺管開口的更新，浸潤深度也逐漸增加，腺管開口為ⅤN的病變浸潤到黏膜下層的比例高於腺管開口為其他類型的病變數量總和(P>0.05)。

表4 行內鏡治療的160處大腸側向發育型腫瘤中27處早期癌浸潤深度與病變直徑及Pit分型的關係[處(%)]

六

術後隨訪：

128例行ESD治療的患者中，121例於3個月後按期複查(7例失訪)，其中1例複發後行外科手術治療，余未複發者創面癒合良好；117例於6個月後按期複查(11例失訪)，其中1例複發後行EMR治療，余未複發者創面癒合良好；113例於12個月後按期複查(15例失訪)，未見複發者，創面均癒合良好。

討論

LST在我國並不少見，薑泊等研究報導我國南方一醫院2 920例常規接受腸鏡檢查的患者中發現25例LST，檢出率達0.8%，與本資料的LST檢出率0.75%相近。本資料中的LST以結節混合型為主，在病理上主要為腺瘤，少數為黏膜癌及黏膜下癌。4種形態分型的病理回報中，低級別瘤變均佔較大比例。LST癌變率亦較高，日本研究發現LST合併大腸癌的比例8.4%～52.2%，並已有動態觀察表明LST可以在3年內發展為進展期大腸癌。LST具有以下特點：(1)直徑10 mm以上；(2)主要沿結腸黏膜側向性發展而非垂直生長；(3)具有比息肉狀瘤變更高的癌變潛能。但即使LST發生癌變，其發生血管侵襲及淋巴結轉移概率也較低，且大部分為黏膜內癌，向深部浸潤者較少。

既往研究報導LST的惡性潛能與內鏡下形態分型有關，不同亞型的LST惡性潛能不同，假凹陷型惡性程度最高。Tanaka等研究報導顯示非顆粒型LST比顆粒型LST具有更高的惡性潛能。本資料的非顆粒型LST比顆粒型LST中病理回報為高級別瘤變和癌變的比例高(36.11%比20.08%)，可見非顆粒型LST比顆粒型LST的惡性潛能更高，與文獻報導一致，提示LST的診斷中，內鏡下形態分型應加以重視。本資料中假凹陷型高級別瘤變和癌變數量的比例為61.54%，癌變率更是達到了38.46%，遠遠高於其他任何一個形態類型，可見假凹陷型在所有形態分型中具有最高的惡性潛能，與既往文獻報導相符，提示若內鏡下發現假凹陷型LST，應高度重視其惡性程度，儘早予以相應的治療。

本資料中的LST直徑位於10～

行內鏡治療的160處LST的腺管開口類型主要以Ⅳ型為主。腺管開口為Ⅳ型的LST的病理類型主要為高級別瘤變(63.72%)，癌變率為14.16%，佔各腺管開口類型總癌變數量的59.26%，提示Ⅳ型腺管開口具有一定的惡性程度，臨床上應高度警惕。腺管開口為Ⅲ型的LST的主要病理類型為腺瘤(91.89%)，少數發生癌變(8.11%)，臨床上應引起重視。腺管開口Ⅴ型的LST的癌變率達到80.00%，其中ⅤI型達71.43%，ⅤN型更是達到了100%，高於其他所有腺管開口類型的LST的癌變率，說明腺管開口Ⅴ型與癌變率有密切關係。可見大腸LST可通過觀察腺管開口結構來大致判斷腫瘤類型、浸潤深度、癌變與否等，從而進一步提高LST的切除率、減少殘餘率、降低複發率。

本資料中27處早期癌的LST隨著病變直徑的增加，浸潤深度呈現增加趨勢，直徑≥20 mm的病變浸潤到黏膜下層的比例高於直徑

針對大腸LST病變，ESD確實是一種有效安全的治療方法。本資料中的128例145處病變行ESD治療，全部成功。其中12例治療中發生出血，予以表面噴灑去甲腎上腺素溶液、熱止血鉗及鈦夾止血，效果良好，無發生延遲出血及穿孔者，可見ESD具有較高的安全性。術後3個月複查，除1例複發外，余按期複查患者均未見複發；術後6個月複查，除1例複發外，余按期複查患者均未見複發；術後12個月按期複查患者均未見複發，可見ESD具有複發率低的特點。ESD在操作時切開病變外側緣黏膜至黏膜下層，逐漸剝離，保持病灶與肌層分離，具有切除徹底的優點，極大減少EMR、EPMR切除時可能存在的病變殘留和複發的問題。ESD與外科手術相比，具有創傷小、手術時間相對較短、術後恢復快、安全性高等諸多優勢，對於胃腸道病變患者，特別是年齡偏大的患者，不失為一種更優的選擇。王小雲等、張志堅等研究發現ESD可以獲得完整的病理學資料，對於腫瘤分期、是否追加手術提供了可靠的病理學證據。ESD技術目前已廣泛應用於各大三級醫院內鏡科，對於胃腸道各種病變治療的地位越來越重要，在結腸病變方面對於直徑>20 mm的巨大平坦病變的治療作用更為顯著。本資料中有5處直腸LST病變環周或近環周並行ESD治療，手術過程順利，病變完全切除，術後定期隨訪，未見複發。但複查過程中均出現直腸管腔狹窄的併發症，此類併發症可通過內鏡下球囊擴張術使腸腔擴張，從而緩解併發症給患者帶來的痛苦。該類環周或近環周病變按以往普通外科手術治療效果有限，內鏡治療可有效擴展該類病變的治療方法。但ESD亦存在不足，其剝離過程是手術成功的關鍵，術中最易出現的出血、穿孔等併發症均可在此階段出現，需術者在操作過程中倍加小心謹慎。對於病變範圍較大的病灶該方式操作時間明顯延長、難度較大、亦較容易引起嚴重併發症。

本資料的128例ESD治療中，有37例通過本院新開展的結腸鏡聯合腹腔鏡雙鏡聯合技術完成。該37例患者的LST病變由於其結腸鏡下暴露的位置欠佳或病變範圍較大，選擇雙鏡聯合治療更加安全。在結腸鏡行ESD治療剝離病變時，若出現穿孔等併發症，可通過腹腔鏡進行及時而準確地修補，大大增加了手術的安全性。這項技術是腹腔鏡與內鏡的優勢互補，確保可靠根治效果的同時使治療真正微創化。近年來該技術在我院逐漸開展起來，讓患者真正從微創治療中受益。

參考文獻略

文獻來源：高千惠，孫明軍. 中華消化內鏡雜誌, 2018,35(9)

作者：高千惠 孫明軍

轉自：消化科太空

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