房顫百問丨28. 腎功能不全、PCI術後房顫患者，如何抗凝？

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心房顫動，簡稱房顫，作為臨床最常見的持續性心律失常，被稱為"21世紀的心血管流行病"，全球發病率不斷攀升。為了普及、規範房顫的臨床診療，首都醫科大學附屬北京安貞醫院房顫中心團隊等，從房顫的定義和流行病學開始，通過一百個問題，為我們解答臨床工作中有關房顫診療的最常見問題，乾貨滿滿，敬請期待！

作者：賈朝旭 施雯 湯日波

部門：首都醫科大學附屬北京安貞醫院

一. 腎功能不全患者使用新型口服抗凝葯的方法

由於新型口服抗凝葯（NOAC）大多經過腎臟代謝，其抗凝效果也受到腎功能狀況的影響，對於不同腎功能情況，推薦劑量亦有差異，具體見表1。

表1. 不同腎功能推薦使用NOAC的劑量

註：§ 如出現任意兩項下列臨床特徵，血清肌酐≥1.5 mg/dL、年齡≥80 歲、體重≤60 kg，則阿呱沙班劑量改為2.5 mg每日兩次。※ Modeling研究提示，對CrCl在15~30 ml/min的患者，達比加群酯75 mg每日兩次可能安全，但未在前瞻性人群研究中證實。某些國家中達比加群酯的劑量為110 mg每日兩次。# 無研究支持某種劑量用於該程度的腎功能。& 透析的終末期慢性腎病患者，處方信息資料提示可使用阿呱沙班5 mg每日兩次；如果患者年齡≥80歲或體重≤60 kg，劑量可減至2.5 mg每日兩次（J Am Coll Cardiol,2014,64:e1-76）。

二. 冠心病PCI術後房顫患者長期抗栓治療的策略

為預防支架內血栓形成，雙聯抗血小板治療日益受到重視。但是對於冠心病接受PCI術的房顫卒中高危患者，僅進行雙聯抗血小板治療可增加患者死亡率和主要心血管不良事件發生率。三聯抗栓（華法林、阿司匹林75~100 mg、氯吡格雷75 mg）聯合應用30天內的嚴重出血事件發生率為2.6%~4.6%，延長至12 個月時增加至7.4%~10.3%。

多中心隨機對照開放性WOEST研究提示，對於伴有房顫的PCI術後患者，華法林聯合氯吡格雷的兩聯抗栓治療與三聯抗栓治療相比，出血事件明顯減少，但血栓栓塞事件不增多。丹麥國家註冊研究也提示，心肌梗死或PCI術後的房顫患者，華法林聯合氯吡格雷的兩聯抗栓治療，在療效和安全性方面均不劣於或優於三聯抗栓治療。

因此，對於冠心病行PCI術後的房顫患者，應根據患者血栓危險分層、出血危險分層和冠心病的臨床類型（穩定型或急性冠脈綜合征）決定抗栓治療的策略和時間（中華心律失常雜誌,2015,19:321-384）。2015年ESC發布的非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南對冠心病PCI術後需要長期抗凝患者的治療進行了說明，具體見圖1（Eur Heart J,2016,37:267-315）。

圖1. 非瓣膜性房顫患者PCI術後的抗栓治療

註：HAS-BLED評分：高血壓、肝腎功能異常（各1分）、腦卒中、出血、INR值易波動、老年（如年齡＞65歲）、藥物或嗜酒（各1分）；CHA2DS2-VASc評分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲（2分）、糖尿病、既往卒中或短暫性腦缺血發作或血栓栓塞史（2分）、血管疾病（既往心肌梗死、周圍動脈疾病、主動脈斑塊）、年齡65~74歲、女性；VKA：維生素K拮抗劑；NOACs：新型口服抗凝葯。

a. 對非瓣膜性房顫PCI術後卒中風險低的患者，可考慮行雙聯抗栓治療，即口服抗凝葯+氯吡格雷。

b. 在雙聯抗栓治療（如口服抗凝葯+單一抗血小板藥物）中，阿司匹林可作為氯吡格雷的替代治療；當患者有高卒中風險時，三聯抗栓治療可持續至12個月（如在足量的抗血小板治療的情況下仍形成支架內血栓、支架位於左主乾或最後一根未閉的血管、近端冠脈多個支架、冠脈分叉位置置入兩個支架或瀰漫性多支血管病變，尤其是合併糖尿病的患者）。

c. 若患者發生冠脈不良事件的風險較高，可考慮雙聯抗栓（口服抗凝藥物+阿司匹林或氯吡格雷）治療一年以上。若行PCI 的患者CHA2DS2-VASc評分為1分（男性）或2分（女性），雙聯抗血小板治療可作為三聯或雙聯抗栓治療（口服抗凝治療+單一抗血小板藥物）的替代。

另外，置入支架的類型也影響聯合抗栓治療的時間，在同樣情況下置入裸金屬支架者三聯抗栓時間可減少至4周，而置入藥物洗脫支架者要聯合抗栓治療3~6個月。因此，對於房顫伴冠心病需接受PCI治療的患者，應盡量避免應用藥物洗脫支架，縮短三聯抗栓治療的療程；亦可優先選用橈動脈途徑行PCI治療，減少圍術期的出血併發症。

聯合抗栓治療過程中應增加INR監測頻度，同時適當降低INR的目標範圍（2.0~2.5）；同時可應用質子泵抑製劑，減少消化道出血的併發症發生。在冠心病穩定期（心肌梗死或PCI術後1年）若無冠狀動脈事件發生，可長期單用口服抗凝治療（華法林或NOAC）（中華心律失常雜誌,2015,19:321-384）。