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房顫專項能力培訓丨光雪峰:冠心病合併房顫的抗栓治療,目前的認識

冠心病與房顫患者均需要抗栓治療,但由於冠狀動脈內血栓和房顫血栓形成機制不同,前者更側重於抗血小板治療,後者側重於抗凝治療。冠心病合併房顫的患者,或需同時進行抗血小板與抗凝治療,從而導致出血風險更高。冠心病合併房顫患者的最優抗栓治療方案一直是臨床研究的熱點。7月19日上午,在心房顫動綜合管理專項能力培訓項目昆明站活動中,昆明醫科大學附屬延安醫院光雪峰教授就此問題進行了詳細探討。

光雪峰教授作報告。

一.房顫與冠心病的關係

房顫診療現狀

①我國房顫患者的基礎疾病多為高血壓、冠心病、心衰、糖尿病等,在進行房顫綜合管理時,應加強對基礎疾病的防治。

②房顫患者中左房血栓檢出率為1.96%,持續性房顫人群中的檢出率>2.5%,提示規範抗凝極為重要。

③目前,房顫患者規範抗凝治療有了較大提高,CHA2DS2-VASc評分≥2者,抗凝治療率為56.4%。

④CHA2DS2-VASc評分為0分者,抗凝治療率高達60.5%,此為"泛抗凝",應給予糾正。

⑤華法林抗凝的INR達標率低,僅為21.2%。

⑥導管消融、冷凍球囊治療安全有效,可改善患者預後。導管消融術後一年隨訪期間維持竇律者達79.5%,是最佳治療策略,尤其對於非瓣膜性房顫患者。此外,左心耳封堵術安全有效,是預防栓塞事件的補充治療策略。

房顫與冠心病互為危險因素

冠心病伴發房顫的比例較高。一項針對中國人民解放軍總醫院1050例年齡≥60歲冠心病患者的隊列研究顯示,老年冠心病患者合併房顫的比例達20.9%,其中以陣發性房顫為主(12.2%)。

房顫和冠心病互為危險因素。作為最常見的心律失常,房顫患者常合併冠心病,而冠心病是最常見的血栓性疾病,房顫是其潛在的危險因素。

二. 房顫合併冠心病抗栓治療的探索

根據2016年ESC房顫管理指南,房顫合併急性冠脈綜合征(ACS)或急診PCI術後患者,無論出血風險如何,均應保留短期三聯抗栓治療(下圖)。

丹麥一項註冊研究顯示,三聯抗栓治療出血風險較高,30天出血事件發生率高達22.6%,且呈持續增高趨勢。為此,在直介面服抗凝藥物(DOACs)時代,國內外進行了一系列雙聯抗栓治療的探索,包括PIONEER AF、RE-DUAL PCI、AUGUSTUS研究等。

在PIONEER AF-PCI研究中,與維生素K拮抗劑(VKA)加雙聯抗血小板治療(DAPT)組相比,利伐沙班15 mg加一種抗血小板藥物組、利伐沙班2.5 mg bid加DAPT組可顯著改善安全性(下圖),療效與VKA加DAPT組相當。

考慮到安全性和實踐應用,與其他兩種治療方案相比,利伐沙班15 mg加一種抗血小板藥物治療的方法更常用。

RE-DUAL PCI研究主要探討在行PCI的房顫患者中,達比加群兩種劑量聯合P2Y12受體抑製劑組的安全性是否優於華法林聯合DAPT組。結果顯示,達比加群加P2Y12受體抑製劑組的出血風險顯著低於華法林加DAPT的三聯治療組,且血栓栓塞事件風險不劣於三聯治療組(下圖)。

AUGUSTUS是一項大型、前瞻性、多中心的隨機研究,入組4614例房顫合併冠心病患者,首先隨機分入阿呱沙班組或華法林組,後每組患者再隨機分入阿司匹林或安慰劑組(下圖)。

隨訪6個月結果顯示,與VKA組相比,阿呱沙班組出血事件發生率、死亡及住院率均較低。雙聯治療組出血風險低於三聯治療組,且四組中阿呱沙班雙聯組死亡和住院率最低,VKA三聯組最高。出血風險最高的是華法林聯合DAPT組,出血發生率最低的是阿呱沙班聯合P2Y12受體抑製劑組。

三.房顫合併冠心病抗栓治療的指南更新

2017年ESC雙聯抗血小板治療指南的推薦如下。指南指出,基於患者出血風險,可考慮將雙聯療法作為1個月三聯療法的替代方案。

2018年EHRA房顫患者DOACs臨床實踐指南關於PCI或ACS後長期抗栓治療策略的推薦如下所示。

2019年AHA/ACC/HRS房顫管理指南對房顫合併ACS患者的抗栓治療推薦如下。

?因ACS行PCI的高卒中風險房顫患者,與三聯抗栓治療相比,雙聯抗栓治療(P2Y12受體抑製劑聯合VKA或利伐沙班15 mg或達比加群150 mg bid)能有效降低出血風險;

?因ACS行PCI的高卒中風險房顫患者,如果給予三聯抗栓治療(口服抗凝葯加阿司匹林加P2Y12受體抑製劑),建議4~6周後轉換為雙聯抗栓治療(口服抗凝葯加P2Y12受體抑製劑);

?行PCI的高卒中風險房顫患者,如果給予三聯抗栓治療(口服抗凝葯加阿司匹林加P2Y12受體抑製劑),選擇氯吡格雷優於普拉格雷。


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