冠心病合併房顫：抗栓藥物應如何聯用？

冠心病（CAD）和房顫均為臨床常見的心血管疾病，兩者有著某些共同的危險因素。數據顯示，CAD患者中合併房顫者比例達10%~21%，而且房顫顯著增加CAD患者短期（1~7天）、長期（8天~1年）死亡風險1.6~2.3倍。因此，臨床需積極應對。在第二十九屆長城國際心臟病學會議的「血栓性疾病論壇」上，瀋陽軍區總醫院趙昕教授根據《房顫患者PCI術後抗栓治療：北美專家共識——2018更新》對CAD合併房顫的抗栓治療策略進行了詳細講解。

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CAD合併房顫：抗栓治療的困境

1. 立足CAD：雙聯抗血小板治療的基石地位無可爭議

病理機制：血小板活化和聚集是CAD血栓形成的始動因素和重要參與者。

循證證據：PLATO、CURE等多項高品質臨床研究證實，雙聯抗血小板治療（DAPT）用於CAD患者預防血栓形成，療效顯著。

權威建議：指南一致推薦，CAD患者應接受DAPT（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）治療12個月。

2. 立足房顫：口服抗凝葯（OAC）治療已成為有栓塞風險者的標準治療

臨床需求：房顫的主要危害在於血栓栓塞併發症。

循證證據：多項RCT證實，OAC可有效降低中高危房顫患者缺血性卒中風險。

權威觀點：在2012年ESC房顫指南中，包含OAC治療在內的抗凝治療已成為房顫治療的重要一環。

3. 抗栓需求與出血風險疊加，促成CAD合併房顫抗栓困境

圖1 抗栓需求與出血風險疊加

1. 循證證據

在2017年ESC年會上發布的RE-DUAL PCI?試驗結果表明，對於PCI伴支架置入的房顫患者，達比加群雙聯治療組的大出血和臨床相關非大出血事件發生率顯著低於華法林三聯治療組；與華法林三聯治療組相比，達比加群110mg和150mg雙聯治療組ISTH大出血或臨床相關的非大出血事件絕對風險分別降低了11.5%和5.5%。在複合終點方面，達比加群雙聯治療組不劣於華法林三聯治療組。

圖2 RE-DUAL PCI?試驗設計

PIONEER AF-PCI試驗是首個在行PCI的房顫患者中完成的，與傳統VKA比較的NOAC的隨機對照研究。研究表明，利伐沙班顯著減少出血事件，且療效相當。此外，利伐沙班顯著降低因心血管事件和出血導致的再住院率。

圖3 PIONEER AF-PCI試驗設計

2. 北美專家共識更新了哪些內容？

表1 2016年和2018年專家共識主要更新要點

圖4 接受PCI治療的房顫患者應用OAC的管理流程

圖 5 接受 PCI 的房顫患者抗栓治療管理

3. 藥物選擇和治療持續時間

在無禁忌證的情況下，首選NOAC，而非VKA。由於缺少NOAC間頭對頭的比較數據，因此，無優先使用哪一種藥物的建議。

對於PCI術前使用VKA的患者，共識認為支架術後繼續使用VKA是合理的，前提是患者的INR值控制良好，且無相關併發症。

VKA仍是房顫合併中-重度二尖瓣狹窄或機械人工心臟瓣膜患者的唯一選擇；對於嚴重腎功能不全的患者，現階段仍首選VKA。

對於建議使用OAC的房顫患者，除非有其他禁忌證，否則治療持續時間應為終身。

4. 給藥方案

NOAC應根據接受PCI房顫患者臨床試驗（RE-DUAL PCI試驗和PIONEER AF-PCI試驗）的給藥方式進行給葯。

接受PCI房顫患者的NOAC聯合抗血小板治療的臨床試驗數據，適用於利伐沙班（劑量低於先前用於卒中預防的劑量）和達比加群（用於卒中預防的劑量相同）。特別是在接受PCI的房顫患者中，2種給藥方案均使用利伐沙班（15 mg，每日一次+ P2Y12抑製劑單葯治療；2.5 mg，每日兩次+雙聯抗血小板治療1個月、6個月或12個月）和達比加群（150 mg，每日兩次；110 mg，每日兩次，均聯用P2Y12單葯治療）。

對於高血栓風險患者，優選150 mg達比加群的給藥方案是合理的；而對於出血風險較高的患者，可能優選110 mg方案。

阿呱沙班和依度沙班聯合SAPT（相對於雙聯抗血小板治療）預防卒中的研究正在進行中。

對於偏好使用VKA的患者和醫生，INR目標值為治療範圍的下限（2.0~2.5）。

5. 藥物選擇

接受PCI且接受OAC治療的房顫患者，在給予325 mg的負荷劑量後（未接受過阿司匹林治療的患者），阿司匹林的維持劑量應為75~100 mg/d。

與氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛雖然更有效，但出血風險也更高。因此，氯吡格雷是首選的P2Y12抑製劑。在給予負荷劑量（600 mg）後，氯吡格雷的維持劑量應為75 mg/d。

替格瑞洛和OAC聯合使用，還需要更多的臨床數據。

在高缺血/血栓風險（如急性冠狀動脈綜合征患者）和低出血風險的患者中，替格瑞洛可能是合理的治療選擇。替格瑞洛應以180 mg的負荷劑量和90 mg每日兩次的維持劑量給葯；PCI術後立即給予60 mg每日兩次的維持劑量方案尚未進行研究。

如果選用替格瑞洛，則不應同時給予阿司匹林（避免三聯治療），正如RE-DUAL PCI研究中的做法。

普拉格雷與NOAC聯合使用的數據非常有限，但是一項小型研究發現，用普拉格雷三聯治療的出血風險增加了近4倍，因此，不建議使用此葯。

專家共識仍反對常規使用血小板功能或基因檢測來指導抗血小板治療的選擇。

6. 治療策略（雙聯和三聯治療）與治療持續時間

在考慮接受雙聯治療的患者中，建議圍PCI期使用阿司匹林。對於高缺血/血栓風險和低出血風險的患者，共識認為在出院後的一段時間內繼續使用阿司匹林（三聯治療）是合理的。雖然阿司匹林的治療持續時間由治療醫師決定，但在這些患者中，PCI術後延長阿司匹林治療1個月是合理的，且很少超過1個月。

雙聯治療方案的持續時間及SAPT停止的時間，應考慮患者的缺血/血栓和出血風險特徵。

大多數患者應考慮在1年時停止SAPT。然而，對於低血栓風險和高出血風險的患者，在PCI後6個月停止SAPT是合理的。

停止SAPT後，應繼續服用完整預防卒中劑量的OAC。因此，如果使用利伐沙班的減量給藥方案（如，15 mg，每日一次；肌酐清除率為30~50 mL/min的患者，10 mg，每日一次），停止抗血小板治療後恢復完整的推薦劑量（20 mg，每日一次；肌酐清除率為30~49 mL/min的患者，15 mg，每日一次）十分重要。

對於高缺血/血栓風險和低出血風險的患者，繼續使用SAPT（聯合OAC）可能是合理的。

SAPT（阿司匹林或氯吡格雷）1年後的選擇由治療醫師決定，繼續服用正在使用的抗血小板藥物是合理的，而不是更換抗血小板藥物。