馮世綸教授：治療口腔潰瘍十二指腸潰瘍臨床經驗

馮世綸教授

經方泰鬥

北京中醫藥大學教授

治療口舌糜爛的經驗

上熱下寒為病本

苦辛開降除其根

一般老百姓都會把口舌生瘡，口腔糜爛都稱為上火，而一些醫書也多認為是上熱或者濕熱。

如《素問·氣厥論》：「膀胱移熱於小腸，鬲腸不便，上為口糜」

《醫宗金鑒·雜病心法要訣·口舌證》指出：「口舌生瘡糜爛，名曰口糜，乃心脾二經蒸熱深也」。

《醫方考·口病方論》：「口糜本於濕熱」。

臨床確實有為上熱者，以法治之當然有效，但有不少患者為上熱下寒，如囿於上熱，必醫有不周，使不少人含冤受苦。

胡老在講解甘草瀉心湯方證時，講述了他1952年治驗病例。

患者為36歲五個孩子的母親，家住北鐵匠營。患口舌糜爛已兩月不愈，多處投醫無效。

視其方皆為山梔、黃芩、黃連、知母等苦寒清熱瀉火之品。

近口舌糜爛痛劇，難以進食，甚至飲水都難。

患者見人就哭，緣因飲食不足，奶水已無，難以哺乳雙胞胎，孩子將餓死。

時感頭暈，心下痞滿，腹脹，便溏，咽乾不思飲，舌紅絳，口腔、舌嚴重糜爛及乎看不到正常黏膜。脈沉細。

胡老與甘草瀉心東加生石膏、生阿膠

炙甘草五錢，半夏四錢，黨參三錢，

黃芩三錢，乾薑二錢，黃連二錢，

大棗三枚，生石膏一兩半，

生阿膠三錢。

結果上藥服一劑即能進食，舌痛減，服三劑痊癒。

胡老講道本患者來診時已處危急關頭，如投藥再錯，胃氣大敗，則危及三條人命，若投藥正確，則使患者出現生機，因此辨證用藥必十分小心。

分析患者癥狀特點：

上火是明顯的，但為什麼不用三黃瀉心湯，而用甘草瀉心湯?

一是：前醫已數用苦寒不效；

二是：有頭暈、心下痞滿等症，為飲留邪聚，已示胃氣不振，故是上熱下寒之證，且示中氣顯虛而急迫者，恰為甘草瀉心湯方證。

方中以半夏、乾薑驅飲和胃，

以黨參、大棗補中健胃除痞滿，

用黃芩、黃連清上熱，

並用大量甘草緩急安中，

因其標熱也重，故加入生石膏以清熱，因其陰傷而虛，故加入阿膠養陰生津。

因方葯對證，故見效也迅速。

胡老常用甘草瀉心東加減治療口糜、口腔潰瘍，跟其實習和進修者也多仿用。

但一位實習生開了甘草瀉心湯，胡老卻改為三物黃芩湯。

王某，女，32歲，病案號29654.

初診日期1965年4月2日原有脾腫大，血小板減少，常鼻衄和口糜。

3月11日曾患口糜，服半夏瀉心東加生石膏、生地黃三劑而愈。

本次發作已一周。舌及下唇潰爛，痛甚，口苦咽乾，心煩思飲，鼻衄，苔白，舌紅，脈弦細數。

胡老改方：

生地黃八錢，苦參三錢，黃芩三錢，炙甘草二錢，茜草二錢。

二診：4月9日上藥服三劑，口糜愈，鼻衄已。

按：

開完處方，學生曾問胡老：「本患者為什麼不用甘草瀉心東加減?」

胡老只是說：「本例不是上熱下寒的甘草瀉心湯方證，而是裡熱、上熱明顯的三物黃芩湯方證，看一下方解便自

明」。

學生藉此複習了三物黃芩湯方證。

該方記載於《金匱要略·婦人產後病》附方：《千金》三物黃芩湯：

治婦人草褥自發露得風，四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯；頭不痛但煩者，與三物黃芩湯。

胡老在註解此條時寫道：「產後中風，由於失治使病久不解，因致煩熱。若兼見頭痛者，與小柴胡湯即解。如頭不痛但煩熱者，已成勞熱，宜三物黃芩湯主之。虛勞及諸失血後多此證，宜注意。」

讀至此則豁然明了，該患者有鼻衄、心煩等，已說明裡熱明顯，同時也說明津液傷明顯，因此不但要清熱，而且要生津。

故治療時以黃芩、苦參苦寒清熱的同時，重用生地黃、茜草涼血清熱，生津增液，葯後熱除津生，故使衄止、口糜已。

古人善醫狐惑病

依證治癒白塞氏

在講甘草瀉心湯方證時，胡老講了一個有趣的故事：

1970年夏他剛從河南歸來，

呂尚清院長告訴他，有一位某部女軍人曾幾次來找看病，

說數年前曾患白塞氏綜合征，經胡老治癒，

但住義大利後病又複發，因特回國找胡老診治。

對於西醫病名本無所知，乍聽之，不禁愕然。

不久患者果然前來，但事隔多編胡老己記不清楚，

經過一番問答，乃知數年前，該患者因口糜合併前陰蝕瘡來門診，服中藥治癒。

近複發，在義大利確診為白塞氏綜合征，

主症仍是口腔及前陰俱有蝕瘡，

與服甘草瀉心東加生石膏，

另與苦參湯囑其熏洗下陰，不久均治。

以上是胡老口述的治驗例，可惜原病歷未能査到，其具體證治不詳，但具體用藥卻記得清楚，今列於此：

炙甘草五錢，半夏四錢，黨參三錢，

黃芩三線，黃連二錢，大棗四枚，

乾薑二錢，生石膏一兩半。

苦參湯即用苦參二兩，煎湯坐浴。

按：

白塞氏綜合征是1937年才出現的病名，中醫沒有專門的證治經驗，

但有關狐惑病的證治早在漢代的醫籍詳有記載。

如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》第10條：「狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕於喉為惑，蝕於陰為狐……甘草瀉心湯主之」。

白塞氏綜合征的中心證候是口、眼、前後二陰潰瘍及皮膚、黏膜損害，其中口糜見於所有患者，其次以前陰潰瘍為多見。

因此，胡老依據治療白糜、狐惑病而治癒了該病。

應當說明的是，本例只是口腔、前陰潰瘍，適於甘草瀉心東加生石膏治療，

而白塞氏綜合征尚有眼、皮膚、血管、消化道等病變者，應依據證候特點用藥，不能僅用甘草瀉心湯，宜注意。

治療胃、十二指腸潰瘍的經驗

外寒裡虛胃皖痛

易攻為補常建中

西醫診斷胃、十二指腸潰瘍，

因有X線、內窺鏡等檢查確診，易形成統一認識，

但中醫辨證治療，因臨床經驗不同、學術觀點不同等原因，往往出現分歧。

例如：

六十年代曾有一位西學中者，以總結老中醫經驗在雜誌發表論文，說什麼潰瘍病多數是虛寒，治療應用黃芪建中湯，論文一出即受到眾人質疑。

說明多數中醫重視辨證論治，並有較高的理論水準。

但從雜誌、書籍看，不少人往往忽略外邪與潰瘍病的關係。

胡老在臨床研究中注意到這一問題。

例1

王某，男，46歲，病案號181985.

初診日期1965年11月30日10年多來胃脘疼痛，近來加重，在當地中西醫治療無效。

中藥多是溫中理氣、活血祛淤之品。

西藥治療無效，動員其做手術，因懼怕拒絕手術而來京治療。

近症：胃脘刺痛，飢餓時明顯，背脊發熱，午後手心發熱，有時燒心，心悸，頭暈，身冷畏寒，汗出惡風，口中和，不思飲，大便微溏，苔白舌尖紅，脈細弦。

X線鋇劑造影檢查十二指腸球部潰瘍，潰瘍面積0.4 × 0.4cm2。

胡老與小建中湯處方：

桂枝三錢，白芍六錢，生薑三錢

大棗四枚，炙甘草二錢

飴糖一兩半(分沖)

二診：1965年12月3日

疼減，手心發熱亦減，但仍胃脘刺痛，背脊發熱，大便日行一次。

上方加炒五靈脂二錢

元胡粉五分(分沖)。

三診：1965年12月9日

胃脘痛己不明顯，唯食後心下痞，四肢發涼，夜寐不安。將返東北原籍。

改方：茯苓飲

茯苓五錢，黨參三錢，枳殼三錢

蒼朮三錢，生薑三錢，陳皮一兩

半夏四錢

帶方回家調理。

按：

胡老在患者走後講道：「當表邪存在時，治療不解表，專溫補或理氣血，造成外邪久不去，且引邪入內，故胃脘痛長期不愈。當治以溫中同時解表，則胃脘痛很快緩解」。

本患者因有汗出惡風、頭暈心悸等症，即有邪在表，並現表虛證，因為小建中湯的適應證，故服藥三劑即效，服九劑癥狀基本消除。

小建中湯乃是桂枝加芍藥再加飴糖而成，

桂枝加芍藥湯原治太陽陽明合病的腹滿痛，

今加大量甘溫補虛緩急的飴糖，

雖仍治胃腹痛，但已易攻為補，治療太陽太陰合病的時腹自痛，故名之為建中。

謂之小者，以其來自於桂枝湯，仍兼解外，與專於溫補的大建中湯則比較為小也。

乍看是虛實是實

本是熱血怎溫中

一些人囿於潰瘍病多是虛寒的認識，

因此臨床往往不仔細辨證，動輒就與溫中補氣之葯，不見療效則加大藥量，患者難以忍受，不得不換他醫診治。

胡老的醫案中就有不少這樣的病例。

例2

張某，男，40歲，病案號178517

初診日期：1965年10月28日

1962年即確診為十一指腸球部潰瘍，去年又查出有慢性肝炎，經常疲勞乏力力，納差，右脅痛，胃脘痛，時有頭暈、吐酸燒心，怕冷。

前醫辨證為脾胃虛寒，投與黃芪建中東加味，服六劑，頭暈加重。

每早起右脅痛，胃脘痛更明顯，咽乾思飲，大便乾，苔白膩浮黃，舌尖有淤點，脈沉細。

胡老認為是少陽陽明合病挾淤的胃脘及脅痛

為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，用藥：

柴胡四錢，枳實三錢，黃芩三錢

半夏三錢，赤芍三錢，桂枝三錢

桃仁三錢，生薑三錢，大棗三枚

大黃二錢。

結果：

上藥隔日一劑，服第二劑後胃脘痛己，服九劑後脅痛己，納增，

大便如常。

按：

本例因有乏力、怕冷、納差等，很易看作虛寒。

但如能仔細辨證，則不難發現，患者有頭暈、脅痛、咽乾思飲等，其證當屬少陽陽明合病。

又有頭暈、吐酸、燒心、大便乾等，

為氣上逆，胃氣不降。此時應以降為法，用黃芪升提中氣，必然加重氣逆，因此出現頭暈、脅痛、胃脘痛更重。

本例還有兩個特點：

即一是右脅痛，

一是舌尖有淤點，為有淤血的特徵。

因此，本例證屬少陽陽明合病並挾血，故用大柴胡湯和解少陽陽明，並以桂枝茯苓丸祛除淤血。

其中有半夏、生薑、桂枝、大黃降逆和胃。

全方標本兼顧，且方葯對證，故見效迅速。

回過頭來再分析患者的乏力、怕冷、納差等，可知並非因虛寒，而是血，氣滯不疏所致，辨證時當有所借鑒。

虛寒見證確實多

溫補方葯卻不同

以上所述皆提到誤用溫補，是在強調注意解表(例1)和祛逐實(例2)。

不是說潰瘍病不用溫補，相反因潰瘍病虛寒證確實多見，用溫補的方法也就很多。

但胡老根據患者具體癥狀的不同，辨出不同的方證，而用不同的方葯。

常用的方葯有大建中湯、旋覆代赭湯、黃土湯、吳茱萸湯等。

今擇其治驗病例列述於下：

例3

甄某，男，45歲，病案號61442.

初診日期1965年12月9日

1963年曾患胃脘痛，經X線鋇劑檢查確診為胃潰瘍，經治療一度緩解。

近一月來又常胃脘痛，飯前明顯，口乾不思飲，時感頭暈、乏力，大便溏黑，潛血強陽性，苔白，脈沉弦細。

黃土湯：

伏龍肝三兩，炮薑三錢，川附子三錢

黨參三錢，炒白朮三錢，生地炭八錢

當歸三錢，川芎二錢，白芍四錢

艾葉三錢，生阿膠三錢，炙甘草二錢

黃芩三錢

結果上藥服三劑胃脘痛己，六劑潛血轉陰性。

例4

白某，男，32歲，病案號184285.

初診日期1965年12月21日

胃脘痛反覆發作已一年，近一月來加重，食前食後皆痛，常噫氣，嘔吐，心下痞，燒心，時脘腹脹滿，苔白，脈弦細。

X線鋇劑檢查確診為十二指腸球部潰瘍、胃下垂。

與旋覆代赭湯合茯苓飲加烏貝散：

旋覆花三錢，黨參三錢，生薑五錢

代赭石三錢，炙甘草二錢，半夏五錢

大棗四枚，茯苓四錢，白朮三錢

陳皮三錢，枳殼三錢，烏賊骨三錢

川貝二錢

結果：

上藥服三劑胃脘痛減，噫氣、嘔吐減。服六劑胃脘痛已，他症已不明顯。

例5

李某，男，33歲，病案號478529.

初診：日期1965年3月16日

於1963年發現十二指腸球部潰瘍，

近來常胃脘痛，飢餓時明顯，泛酸，

欲嘔，吐白沫，時頭痛，腹脹，

苔白根膩，脈弦。

與吳茱萸湯合半夏厚樸東加陳皮：

吳茱萸二錢，黨參三錢，生薑三錢

半夏四錢，厚樸三錢，茯苓四錢

蘇子三錢，大棗四枚，陳皮四錢

二診：3月25日

上藥四劑，胃脘痛、嘔吐白沫、頭痛皆已，泛酸減。唯胃脘尚脹。

上方去蘇子，加木香三錢

砂仁二錢，增吳茱萸為三錢

三診：4月1日葯後諸症均已。

按：

以上是胡老常用的溫中祛寒方葯。

除此之外，尚亦常用理中湯、

附子理中湯、大建中湯等，這裡不再

一一列舉。

胡老還常用一些單方、驗方。

如在缺醫少葯的農村用熱豆油或花生油治療潰瘍病急性胃脘痛等，但非常強調辨證、辨方證。

同是溫中祛寒，例3因有遠血又有口乾、頭暈、乏力等寒熱交錯證，故用附子、白朮、甘草溫中祛寒，且用伏龍肝溫中收斂止血，伍以生地炭、阿膠協力止血，佐以黃芩苦寒清上熱。

例4則以中寒停飲、胃氣上逆明顯，故用旋覆代赭湯合茯苓飲，又因燒心明顯，故加烏貝散。

而例5雖也是中寒停飲，但表現為飲邪

上犯明顯，且腹張滿明顯，故用吳茱萸湯合半夏厚樸東加陳皮。

即溫中祛寒治療潰瘍病、胃脘痛是治療大法，在確定具體方葯時，還要細辨具體方證。