經方臨床模擬練習-每日一案（第740期）

患者36歲，患口舌糜爛已兩月不愈，多處投醫無效。視其方皆為山梔、黃芩、黃連、知母等苦寒清熱瀉火之品。近口舌糜爛痛劇，難以進食，甚則飲水都難。因飲食不足，奶水已無，難以哺乳雙胞胎。

時感頭暈，心下痞滿，腹脹，便溏，咽乾不思飲，舌紅絳，口腔、舌嚴重糜爛及乎看不到正常粘膜。脈沉細。

處方：██。

答案下期公布

上期答案：桂枝加黃芪湯（註：答案非唯一，僅供參考）

韓某，女，41歲。以肝硬變來門診求治。其愛人是西醫，檢查詳盡，診斷肝硬變已確信無疑。其人面色黧黑，胸脅串痛，肝脾腫大，腰髖痛重，行動困難，必有人扶持，苔白膩，脈沉細，黃疸指數、膽紅質檢查皆無異常，皮膚、鞏膜無黃染。

曾在當地多年暇中西藥不效特來京求治。初因未注意黃汗，數與舒肝和血葯不效，後見其衣領黃染，細問乃知其患病以來即不斷汗出惡風，內衣每日重換，每日黃染。

遂以調和營衛，益氣固表以止汗祛黃為法，與桂枝加黃芪湯治之：

桂枝三錢，白芍三錢，炙甘草二錢，生薑三錢，大棗四枚，生黃芪三錢。

囑其溫服之，並飲熱稀粥，蓋被取微汗。

結果：上藥服三劑，汗出身痛減，服六劑黃汗止，能自己行走，繼依證治肝病乃逐漸恢復健康，返回原籍。二年後特來告之仍如常人。

解說：本例是肝硬變並見黃汗之證．黃汗不去，則肝病長期治療不效，提示了仲景學說的「先表後裡」治則的正確性、重要性。也提示醫者必須掌握黃汗的證治。因本患者有汗出惡風、身痛身重等，為桂枝湯的適應證，故治療以桂枝湯調和營衛。因表虛濕踞，故加黃芪益氣固表．使營衛協和，正氣固於皮表，汗止濕消，黃汗自除，此是黃汗的正證和正治的方法。面對黃汗的變證和變治也當熟悉。

原文複習

《金匱要略?水氣病脈證並治第十四》：黃汗之病，兩脛自冷，假令發熱，此屬歷節。食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此榮氣也；若汗出已，反發熱者，久久其身必甲錯：發熱不止者，必生惡瘡；若身重汗出已，輒輕者，久久必身瞤：。瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。

《金匱要略?黃疸病脈證並治第十五》：諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。

各家論述

《醫方考》：客者除之，故用桂枝之辛甘，以解肌表之邪；泄者收之，故用芍藥之酸寒，以斂營中之液；虛以受邪，故用黃芪之甘溫，以實在表之氣；辛甘發散為陽，故生薑、甘草可為桂枝之佐；乃大棗者，和膽益胃之物也。

《醫門法律》：用桂枝全方，啜熱粥助其得汗，加黃芪固衛。以其發熱，且兼自汗、盜汗，發熱故用桂枝，多汗故加黃芪也。其發汗已仍發熱，邪去不盡，勢必從表解之。汗出輒輕，身不重也；久久身瞤胸中痛，又以過汗而傷其衛外之陽，並胸中之陽也；腰以上有汗，腰以下無汗，陽通而陰不通也，上下痞隔，更宜黃芪固陽，桂枝通陰矣。