經方臨床模擬練習-每日一案（第741期）

王某，男，46歲，10年多來胃脘痛疼，近來加重，在當地中西醫治療無效，中藥多是溫中埋氣、活血祛瘀之品。

近症：胃脘刺痛，飢餓時明顯，背脊發熱，午後手心發熱．有時燒心。心悸，頭暈，身冷畏寒，汗出惡風，口中和，不思飲，大便微溏，苔白舌尖紅，脈細弦。X線鋇劑造影檢查：十二指腸球部潰瘍，潰瘍面積0.4x0.4cm。

處方：██。

答案下期公布

上期答案：甘草瀉心東加生石膏、生阿膠（註：答案非唯一，僅供參考）

患者36歲，患口舌糜爛已兩月不愈，多處投醫無效。視其方皆為山梔、黃芩、黃連、知母等苦寒清熱瀉火之品。近口舌糜爛痛劇，難以進食，甚則飲水都難。因飲食不足，奶水已無。難以哺乳雙胞胎。時感頭暈，心下痞滿，腹脹，便溏，咽乾不思飲，舌紅絳，口腔、舌嚴重糜爛及乎看不到正常粘膜。脈沉細。

與甘草瀉心東加生石膏、生阿膠：

炙甘草五錢，半夏四錢，黨參三錢，黃芩三錢，乾薑二錢，黃連二錢，大棗三枚，生石膏一兩半，生阿膠三錢。

結果：上藥服一劑即能進食，舌痛減，服三劑痊癒。

胡老講道：本患者來診時已處危急關頭，如投藥再錯，胃氣大敗，則危及三條人命，若投藥正確，則使患者出現生機。因此辨證用藥必十分小心：分析患者癥狀特點：上火是明顯的，但為什麼不用三黃瀉心湯，而用寸草瀉心湯？

一是前醫已數用苦寒不效；二是有頭暈、心下痞滿等症，為飲留邪聚，已示胃氣不振．故是上熱下寒之證，且示中氣顯虛而急迫舌，恰為甘草瀉心湯方證。方中以半夏、乾薑驅飲和胃，以黨參、大棗補中健胃除痞滿，用黃芩、黃連清上熱，井用大量甘草緩急安中。因其標熱也重，故加入生石膏以清熱，因其陰傷而虐，故加入阿膠養陰生津。因方葯對證，故見效也迅速。

胡老常用甘草瀉心東加減治療口糜、口腔潰瘍，跟其實習和進修者也多仿用，但一位實習生開了甘草瀉心湯，胡老卻改為三物黃芩湯。

原文複習

《傷寒論》第158條：傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞭而滿，乾嘔，心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非熱結，但以胃中虛，客氣上結，故使硬也，甘草瀉心湯主之。

《金匱要略?百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》：狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安。蝕於喉為惑，蝕於陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲喝（一作嗄），甘草瀉心湯主之。

各家論述

《古方選注》：甘草瀉心，非瀉結熱，因胃虛不能調劑上下，致水寒上逆，火熱不得下降，結為痞。故君以甘草、大棗和胃之陰，乾薑、半夏啟胃之陽，坐鎮下焦客氣，使不上逆；仍用芩、連，將已逆為痞之氣輕輕瀉卻，而痞乃成泰矣。

《醫宗金鑒》：方以甘草命名者，取和緩之意。用甘草、大棗之甘溫，補中緩急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上從；芩、連瀉陽陷之痞熱，乾薑散陰凝之痞寒。緩急破逆，瀉痞寒熱，備乎其治矣。 3.《金匱要略釋義》：濕熱肝火生蟲而為狐惑證，故宜清濕熱，平肝火；由於蟲交亂於胃中，又當保胃氣，因人以胃氣為本，故選用甘草瀉心湯。君甘草以保胃氣；連、芩瀉心火，去濕熱。蟲疾之來也非一日，其臟必虛，臥起不安，知心神欠寧，故用人蔘補臟陰，安心神；大棗以和脾胃；用薑、夏者，蟲得辛則伏也。