【指南速覽】剖宮產術後子宮瘢痕憩室診治專家共識

剖宮產術後子宮瘢痕憩室（CSD）是剖宮產術的遠期併發症之一。我國剖宮產率相對較高，CSD目前在臨床工作中較常見。CSD對患者的日常生活以及再次妊娠均可造成不良影響，因此，正確診斷並採取合理的治療方案顯得尤為重要。目前，國內尚無相關的診治共識或指南，為規範CSD的臨床診療行為，指導臨床工作，中華醫學會計劃生育學分會綜合國內外的研究結果，經討論形成了此中國專家共識。

本共識涵蓋發病原因、臨床表現、診斷、治療、CSD術後再次妊娠的管理等內容，本文僅就治療部分進行闡述，感興趣讀者可訂閱中華婦產科雜誌2019年第三期。

治療

目前，CSD的治療包括藥物治療及手術治療。

（一）藥物治療

通常選擇短效口服避孕藥，主要適用於以異常子宮出血為臨床表現、目前無生育要求、拒絕接受手術患者的短期治療。目前推薦使用3個周期，可改善患者異常子宮出血的癥狀，但對促進憩室癒合無作用，停葯後癥狀複發率高，多數學者建議將其作為輔助治療方案。另有左炔諾孕酮宮內緩釋系統、中醫中藥等治療方案的報導；由於目前藥物治療多為個案報導，因此長期應用的療效仍需觀察。

（二）手術治療

1．手術指征：

診斷為CSD且有相應的臨床癥狀，影響患者的生命質量，患者有治療需求。

2．手術治療的主要原則：

通過切除或燒灼憩室內異常的黏膜組織和擴張增生的血管，從而達到改善癥狀的目的；對於有生育需求的患者，需同時加厚子宮切口處組織的厚度。

3．手術方法：

目前的手術方法主要以微創手術為主，包括宮腔鏡手術、腹腔鏡（可聯合宮腔鏡）手術及陰式手術。

（1）宮腔鏡手術：通過切開阻礙經血流出的憩室下壁組織及電凝破壞憩室內的內膜達到改善癥狀的目的，術中可同時診斷和治療子宮內膜病變，如子宮內膜息肉等。適用於子宮前壁下段肌層厚度≥3 mm的CSD患者。此種手術的優點為手術創傷小、術後恢復快，異常子宮出血癥狀改善率可達80%。但由於宮腔鏡電切術無法修復子宮局部的缺損，甚至使子宮瘢痕處更加菲薄，再次妊娠時需警惕子宮破裂的風險。術中操作時建議聯合超聲監測，可有效避免子宮穿孔、膀胱損傷及子宮血管損傷等手術併發症。有再生育要求的患者，如子宮前壁下段肌層厚度≥3 mm可選擇宮腔鏡手術，但應充分告知，再次妊娠時有子宮破裂的風險；如子宮前壁下段肌層厚度<3 mm，不推薦宮腔鏡手術。

（2）腹腔鏡手術：適用於子宮前壁下段肌層厚度<3 mm且有再生育要求的患者。腹腔鏡視野廣，能全面探查盆腹腔情況；首先分離粘連，充分暴露並下推膀胱，在宮腔鏡指引下行透光實驗準確定位CSD憩室的部位，充分切除憩室並修復子宮缺損。與單純宮腔鏡手術相比，腹腔鏡手術能夠修復、加固剖宮產術後子宮瘢痕處的肌層，同時能一定程度糾正子宮的傾屈度。此種手術治療CSD的有效率高達95%。缺點為縫合時組織對合困難，需要由有豐富腹腔鏡手術經驗的醫師進行操作；另外，此手術術後需避孕等待切口癒合後才可再次妊娠；且癒合時有不確定性，仍有再次形成CSD的可能，術前需向患者充分告知。腹腔鏡下"摺疊對接縫合法"是1種改良的腹腔鏡手術方法，此方法在保留剖宮產術後子宮瘢痕完整性的基礎上修復憩室，相比於傳統的腹腔鏡手術方法，可有效縮短術後避孕時間，同時由於腹腔鏡操作過程不與宮腔相通，降低了圍手術期感染的風險，尤其適用於部分年齡較大且生育要求迫切的患者。

（3）陰式手術：經陰道修復憩室也是治療CSD的有效的微創方法，其改善CSD異常子宮出血的總體有效率約為90%。陰式手術中應注意充分推開膀胱，避免膀胱損傷的可能。該手術方法的局限性在於術野暴露較困難，要求術者應熟練掌握陰式手術的操作技巧，對於憩室的正確定位很大程度上依賴於術者的經驗。

（4）開腹手術：對於盆腹腔粘連重、CSD憩室較大的患者有一定的應用價值。由於創傷大，術後恢復慢，目前臨床不作為首選治療方法。

4．術後療效評估標準及手術後的處理要點：

根據所選術式，術後應使用抗生素預防感染，如有貧血或低蛋白血症，應及時對症處理，以盡量去除影響切口癒合的不良因素。同時需指導患者術後隨訪，隨訪內容應包括臨床癥狀恢復情況以及影像學檢查結果，如恢復效果不理想，可酌情聯合藥物治療。對於有生育要求者，根據手術情況做好術後避孕指導，妊娠後在孕早期及時行超聲檢查以確認孕囊位置、早期識別並處理CSP；孕中、晚期加強母兒監測，關注兇險性前置胎盤及子宮破裂等嚴重併發症發生的可能，對於部分高危患者終止妊娠時應做好多學科協作的準備。

術後療效評估標準，建議參考：（1）與CSD相關的臨床癥狀消失，為治癒；（2）與CSD相關的臨床癥狀較術前明顯改善，為好轉；（3）與CSD相關的臨床癥狀無改變，則為無效。依據選擇術式的不同，術後影像學檢查絕大部分CSD消失、局部肌層較術前增厚或無變化，術後臨床療效的評估標準應以與CSD相關的臨床癥狀的改善為標準。

本文編輯：沈平虎