綜述：非酒精性脂肪肝與心血管疾病之間錯綜複雜的關係

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和心血管疾病（CVD）都是代謝綜合征終末器官損害的表現，兩者通過多種病理生理機制，相互影響關聯。其中，全身炎症、內皮功能障礙、肝臟胰島素抵抗、氧化應激和脂質代謝改變是NAFLD增加CVD風險的機制。而且，NAFLD患者更易發生動脈粥樣硬化、心肌病和心律失常，並導致心血管疾病的發病和死亡。

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NAFLD與CVD的病理生理機制

NAFLD增加CVD風險可能有多種潛在機制（圖1）。Francque等總結了這些機制及其潛在的臨床影響。

圖1 NAFLD增加CVD風險的病理生理機制

動脈粥樣硬化形成的早期階段之一是內皮功能障礙。在NAFLD患者中，通常會觀察到不對稱二甲基精氨酸（一種內源性一氧化氮合酶拮抗劑）水準升高。血清同型半胱氨酸水準升高常見於NAFLD，這主要是由於蛋氨酸代謝的改變，破壞了肝臟中同型半胱氨酸的產生和分解代謝。高同型半胱氨酸血症與肝內血管阻力增加有關，這會損害一氧化氮的形成。此外，高同型半胱氨酸水準會引起氧化應激，從而增強血小板活化。

最後，NAFLD患者的循環炎症標誌物（白細胞介素6、高敏C-反應蛋白、白細胞介素1b、腫瘤壞死因子[TNF] –a、趨化因子[CC基序]配體3、可溶性細胞內粘附分子1和巨噬細胞表型1/2 比值[M1/M2]）常升高。

肥胖在M1/M2 Kupffer細胞失衡和促炎細胞因子的分泌中起直接作用。

全身炎症加重內皮功能障礙，改變血管張力，並促進血管斑塊形成。

一項對NAFLD患者的臨床研究結果支持了這些機制，該研究發現，與年齡和性別匹配的對照受試者相比，血流介導的血管舒張功能明顯降低（儘管未進行BMI匹配）。

肝臟通過脂肪生成、脂質分解以及血清脂蛋白的吸收和分泌，在脂質代謝中起著至關重要的作用。NAFLD改變了血清脂質譜，引起甘油三酯（TG）、極低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）水準異常升高，以及高密度脂蛋白（HDL）水準異常降低。肥胖、2型糖尿病（DM）和代謝綜合征（MetS）患者由於血漿遊離脂肪酸水準高和肝脂肪含量高而導致VLDL分泌過多。升高的血清VLDL和LDL濃度與肝小葉炎症有關，與脂肪變性無關。

對脂蛋白亞類的進一步研究表明，非酒精性脂肪肝炎（NASH）患者的LDL粒徑和峰值直徑明顯減小，LDL濃度升高，LDL-IVb水準升高，HDL2b水準降低，這表明在更嚴重的NAFLD患者中可能存在更高的CVD風險。這種血清脂蛋白成分改變可能會增加CVD的風險。

NAFLD與胰島素抵抗密切相關，胰島素抵抗是CVD的危險因素。

肥胖和過量的遊離脂肪酸不僅會導致肌肉胰島素抵抗，還會誘發肝臟胰島素抵抗，降低胰島素清除率。在一項前瞻性研究中，Ma等證明CT定義的肝臟脂肪與2型DM的發病幾率增加相關（OR：1.43；95%CI：1.09-1.88）。Fraser等的薈萃分析表明，超聲診斷的NAFLD與DM發病的相對風險為2.52（95%CI：1.07-5.96）。對296,439名受試者進行的薈萃分析，也觀察到了類似的結果，NAFLD組的DM風險比無NAFLD組高2倍（HR：2.22；95%CI：1.84-2.60；I2=79.2%），晚期纖維化評分更高（HR：4.27；95%CI：3.54-5.94）。

丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和谷氨醯轉肽酶（GGT）水準升高也是胰島素抵抗和2型DM的預測因子。記錄的ALT或GGT升高1 U與DM的HR分別為1.83（95%CI：1.57-2.14）和1.92（95%CI：1.66-2.21）。然而，在肝酶正常的DM患者中，NAFLD或NASH的患病率> 50%。

NAFLD與肝臟胰島素抵抗相關的機制被認為是由於肝二醯基甘油增加，從而激活蛋白激酶C，導致胰島素信號傳導減少。肝臟中的脂肪酸積累，主要來自脂肪組織的脂解，也導致抑製內源性肝臟葡萄糖生成受到抑製，進一步刺激胰島素抵抗。特別是飽和脂肪酸會產生肝內氧化應激，進一步損害肝臟胰島素信號傳導。

重要的是，NAFLD與CVD之間的關係似乎獨立於DM所帶來的風險之外，因為DM合併NAFLD患者的CVD患病率比無NAFLD的DN患者更高（OR：1.6；95%CI：1.2-1.8）。這種與NAFLD和CVD的關聯，與多種心臟代謝風險因素（包括DM）無關，已得到多個基於人群的大型隊列研究支持。丹麥國家死亡登記研究顯示，患有NAFLD的DM患者和非DM患者的死亡率相似。然而，其他研究，包括一項納入4,412名門診患者中的研究，顯示脂肪變性是心血管事件的危險因素，儘管在經過多因素Logistic回歸分析後，控制DM和體重指數後並不是這樣。

目前，正如數據所證明的那樣，由於DM患者NAFLD的患病率接近70%~75%，因此很難區分NAFLD與CVD是否存在明顯的獨立性。

影響NAFLD動脈粥樣硬化形成和斑塊不穩定性的其他因素已被確認。在NAFLD纖維化之前的早期階段，中心區動脈和微血管發育，表明血管生成活躍。在NAFLD患者中，已經證實血管內皮生長因子（VEGF）的血清水準升高，VEGF和VEGF受體-2的肝臟表達增強。然而，另一項研究顯示，與對照組相比，血清VEGF水準沒有差異。雖然VEGF與動脈粥樣硬化形成和斑塊不穩定之間的理論聯繫可能與CVD有關，但臨床意義仍然有限。由於促血栓形成因子的增加，NAFLD患者的動脈粥樣硬化風險也會增加。最後，腸道菌群失調時，膽汁酸、三甲胺和短鏈脂肪酸的分泌，也會導致NAFLD和CVD。

與NAFLD和CVD相關的遺傳因素的作用尚未確定，但已有大量文獻發表。通過對NAFLD的全基因組關聯研究，發現了兩種基因錯義突變：含Patatin樣磷脂酶域蛋白3（PNPLA3）和跨膜6超家族成員2。

PNPLA3調節脂滴的形態和生理，似乎與TG代謝有關。這種突變的攜帶者已被證實動脈粥樣硬化風險增加，但矛盾的是血清TG水準降低。在丹麥一項對普通人群的隊列研究中，使用孟德爾隨機化試驗對編碼PNPLA3的基因的一個遺傳變異進行了測試，未發現遺傳性高肝臟脂肪含量與缺血性心臟病風險增加有因果關係（OR：0.95；95%CI：0.86-1.04；p = 0.46）。

跨膜6超家族成員2是已經被研究過的另一種具有遺傳變異的蛋白質，通過VLDL排泄調節肝臟中TG和膽固醇的分泌。這種突變的攜帶者因肝臟中TG和脂質滯留增加而存在NAFLD風險，但可能會經歷某種程度的心臟保護，隨後血清TG、LDL膽固醇和總膽固醇水準降低。

NAFLD早期發生的結構改變可能對心臟左心室重塑、心肌質量增加和舒張功能障礙產生影響。由於肝竇形態改變、肝竇血流減少和肝內阻力增加，門靜脈壓力增加，隨著纖維化程度增加而加重。NAFLD導致體表面積增加，進一步增加左心室充盈壓、心輸出量和容量超負荷。

1. 心血管事件

NAFLD是否是心血管死亡和其他心血管事件的獨立危險因素已被研究，但仍存在爭議。許多隊列研究表明，NAFLD患者的心血管死亡增加，儘管其他研究未顯示兩者之間的相關性。在對11項前瞻性研究的系統回顧和薈萃分析中，Fraser等發現血清GGT水準升高是男性和女性心血管事件的獨立預測因子。然而，GGT水準是NAFLD一個較差的替代標誌物。現在的問題仍是NAFLD是否與心血管死亡率和發病率獨立相關。

三項薈萃分析已經被用來評估這種關聯。Targher等對來自16項觀察性、前瞻性和回顧性研究的34,043人進行了薈萃分析，這些研究的主要終點為CVD事件（死亡、心肌梗死、卒中或冠狀動脈血運重建）。在一項研究中，NAFLD是通過影像學或組織學診斷的。與沒有NAFLD的患者相比，NAFLD患者發生致死性和/或非致死性CVD事件的風險更高（OR：1.64；95%CI：1.26-2.13）。然而，當分析僅限於以CVD死亡為主要終點的研究時，NAFLD與致死性CVD事件之間的關聯在統計學上並不顯著。在6項研究中，「嚴重」NAFLD患者更有可能發生致死性和非致死性CVD事件（OR：2.58；95%CI：1.78-3.75）。嚴重NAFLD的定義為影像學表現為肝臟脂肪變性，血清GGT水準升高，NAFLD纖維化評分高，正電子發射斷層掃描中肝臟攝取FDG高，或肝臟組織學纖維化程度增加。

Haddad等對6項研究的25,837名患者進行了薈萃分析。他們發現，NAFLD患者（通過超聲診斷）發生臨床CVD事件的風險顯著高於無NAFLD的患者（RR：1.77；95%CI：1.26-2.48）。 CVD事件定義為心肌梗死、心絞痛、卒中、短暫性腦缺血發作、CVD死亡、冠狀動脈或外周血運重建、癥狀性外周血管疾病、臨床驅動血管造影顯示心外膜冠狀動脈狹窄> 50%，或複合終點。

Wu等對來自34項研究的近165,000名受試者進行了大型薈萃分析。NAFLD由超聲、CT、組織學或肝酶確定。在這項研究中，NAFLD與CVD患病率（OR：1.81；95%CI：1.23-2.66）和CVD事件（HR：1.37；95%CI：1.10-1.72）風險增加相關。疾病的嚴重程度確實與事件增加有關，因為NASH與CVD事件風險增加有關（HR：2.97；95%CI：1.03-8.52）。然而，薈萃分析未顯示與NAFLD和NASH的總體死亡率或CVD死亡率有任何顯著相關性。重要的是，NAFLD與非NAFLD人群的其他不良心血管危險因素相關，即CVD、高血壓（合併OR：1.24；95%CI：1.14-1.36）和動脈粥樣硬化（合併OR：1.32；95%CI：1.07-1.62）。

這些研究表明，NAFLD與CVD事件增加有關，特別是對於那些嚴重NAFLD或NASH的患者。與總體死亡率或CVD死亡率的關聯不太明顯，特別是考慮到在薈萃分析中使用了不一致的研究。總的來說，這些薈萃分析必須謹慎地加以解釋，因為它們具有變異性，特別是薈萃分析包含的研究中的診斷方式和異質性方面。此外，這些薈萃分析是基於觀察性研究，可能存在混雜因素。最後，許多薈萃分析在亞組分析中的研究有限，這可能導致這些分析的統計能力較弱。為了進一步闡明CVD和NAFLD之間的關係，還需要進一步的研究。

2. 動脈粥樣硬化疾病

動脈粥樣硬化是導致冠狀動脈疾病（CAD）的主要原因，與脂肪肝有關，最近有許多研究量化了這種關係。頸動脈內膜中層厚度（CIMT）和冠狀動脈鈣化（CAC）是動脈粥樣硬化的兩個主要研究指標。研究表明，NAFLD與CIMT和CAC增加獨立相關。與無脂肪變性的患者相比，NAFLD患者血流介導的血管舒張功能受損，CIMT增加，頸動脈粥樣硬化斑塊增多，與代謝綜合征特徵無關。

一項對7項研究3,497名受試者的薈萃分析探討了NAFLD與CIMT之間的關係。不僅發現了一個重要的獨立關聯，而且注意到NAFLD患者的CIMT增加了13%。另外一項薈萃分析評估了16項研究中16,433名NAFLD患者（和41,717名對照者）的CAC，結果顯示NAFLD與CAC評分> 0和CAC評分> 100顯著相關。一項更大的薈萃分析納入了85395名受試者，其中29493名有NAFLD，也顯示出與無NAFLD的個體相比，NAFLD患者的亞臨床動脈粥樣硬化風險增加（OR：1.60；95%CI：1.45-1.78）；亞組分析顯示，CIMT（OR：1.74；95%CI：1.47-2.06）、動脈僵硬度（OR：1.56；95%CI：1.24-1.96）、CAC（OR：1.40；95%CI：1.22-1.60），以及通過血流介導的血管舒張功能測量的內皮功能障礙（OR：3.73；95%CI：0.99-14.09）增加。重要的是，對8,020名無頸動脈粥樣硬化的成年男性的進行了8年以上的縱向研究，發現頸動脈粥樣硬化在NAFLD消退者與持續性NAFLD者的HR為0.82（95%CI：0.69-0.96；p = 0.013），這說明代謝因素可能是持續性NAFLD的潛在機制。

除亞臨床動脈粥樣硬化外，NAFLD患者發生臨床顯著動脈粥樣硬化的風險也增加，需要經皮冠狀動脈介入治療。在一項隨機接受冠狀動脈CT血管造影的研究中，高危斑塊特徵（正性重構、餐巾環征、點狀鈣化、CT衰減<30 HU）在NAFLD患者中比在無NAFLD的患者中更常見（59.3% vs. 19.0%；p <0.001）。在調整冠狀動脈粥樣硬化的範圍和嚴重程度以及傳統危險因素後，NAFLD與高危斑塊之間的關聯（OR：2.13；95%CI：1.18-3.85）仍然存在。

雖然NAFLD患者患CAD的風險增加，但如果他們發生了急性冠狀動脈綜合征，預後可能更差。在一項對360例ST段抬高型心肌梗死患者的研究中，脂肪肝嚴重程度較高患者的住院時間和3年死亡率更高。在另一項研究中，186名非DM患者因ST段抬高型心肌梗死接受了經皮冠狀動脈介入治療，嚴重脂肪肝患者更可能無心肌灌注（按心肌呈色分級），沒有ST段回落，以及更高的院內主要心臟事件發生率。

3. 心肌病的風險

NAFLD患者的心臟結構也發生了改變。在2項研究中，發現NAFLD患者的左心室壁厚度和心肌質量顯著增加。Vanwagner等研究了2,713名受試者的綜合超聲心動圖，發現NAFLD患者的舒張早期舒張速度較低（10.8±2.6 cm/s vs. 11.9 2.8 cm/s），左室充盈壓較高（E/e"比值：7.7±2.6 vs. 7.0±2.3），心室整體縱嚮應變較無NAFLD者（14.2±2.4% vs. 15.2±2.4%）更差。

NAFLD也被證明與瓣膜性心臟病，特別是主動脈瓣硬化（AVS）和二尖瓣環鈣化（MAC）獨立相關。在一項針對SHIP研究的2,212名受試者的大型橫斷面研究中，有肝臟脂肪變性的人患AVS的幾率比沒有脂肪變性的人高33%（調整混雜因素後）。最近一項針對180例2型DM患者的研究顯示，NAFLD與AVS風險增加密切相關（調整OR：3.04；95%CI：1.3-7.3）。最後，對247例2型DM患者進行了一項的類似橫斷面研究，同時檢查了AVS和MAC，發現NAFLD與瓣膜鈣化顯著相關（調整OR：2.70；95%CI：1.23-7.38）。

NAFLD患者的心外膜脂肪分布也發生了變化。心外膜脂肪組織（EAT）不僅與NAFLD獨立相關，而且脂肪變性程度隨EAT厚度的增加而增加。此外，NAFLD和EAT較厚（>3.18 mm）者冠狀動脈鈣化的風險增加（CAC評分> 0）。

4. 心律失常

越來越多的證據表明，NAFLD患者發生心律失常的風險增加，特別是房顫、QTc延長和室性心律失常。考慮到有多種共同的風險因素，NAFLD與心律失常的關聯可能並不意外。Framingham心臟研究的一項研究表明，3,744名ALT或天冬氨酸轉氨酶水準升高的受試者，在10年隨訪時發生房顫的獨立風險增加。

許多研究更密切地評估了NAFLD和房顫的關係。Targher等發表了2項關於2型DM患者的研究，這些患者NAFLD與房顫發生獨立相關（調整OR：5.88；95%CI：2.72-12.7和6.38；95%CI：1.7-24.2）。同樣，K?r?j?m?ki等對958名高血壓患者進行了前瞻性隊列研究，結果顯示NAFLD與房顫獨立相關（調整OR：1.88；95%CI：1.03-3.45）。

然而，在Framingham心臟研究受試者的一項社區縱向研究中，與對照組相比，NAFLD與房顫患病率（4% vs. 3%）或發病率（8.7例/1,000人年 vs. 7.8例/1,000人年）增加無顯著相關性。

Hung等研究了一般人群中NAFLD患者是否伴有QTc延長。他們發現，即使調整風險因素和合併症，NAFLD嚴重程度的增加也與QTc延長的風險增加有關。

最近一項針對330例接受24小時門診Holter監測的2型DM患者的橫斷面研究顯示，NAFLD患者的非持續性室速患病率、> 30次/h的室性早搏或兩者均有顯著高於無NAFLD患者。這種關聯與年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓、缺血性心臟病、心臟瓣膜病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病、血清GGT水準、藥物使用和左心室射血分數無關。

總之，這些研究為NAFLD與心律失常之間的關聯提供了重要證據，儘管具體機制尚不清楚。

1. 一級預防

NAFLD的一級預防與CVD預防是重合的。生活方式改變，包括減肥、改善飲食習慣和增加體力活動是預防的重要組成部分（圖2）。美國心臟病學會和美國心臟協會（ACC/AHA）就生活方式管理提出了具體建議，以降低CVD的風險。

圖2 NAFLD/NASH患者降低CVD風險的潛在治療方法

健康的飲食模式應該以蔬菜、水果和全穀物為主，還應包括低脂奶製品、魚、豆類、非熱帶植物油和堅果。鈉鹽、甜食、含糖飲料和紅肉應加以限制。體力活動應包括每周至少2.5小時的中等強度運動或75分鐘的劇烈運動。實現和保持最佳體重非常重要。在進行不同程度體力活動的受試者中研究了NAFLD的患病率。結果顯示，NAFLD患病率隨體力活動增加而降低（低活動組為45%，中等活動組為38%，高活動組為30%）。

一級預防的一個重要組成部分是心血管風險評估。Framingham風險評分（FRS）是在一般人群和NAFLD患者中有效的CV風險測量方法。而且，肝纖維化程度似乎在心血管風險中起著重要作用。FRS與NAFLD纖維化評分測量的纖維化程度相關，根據FRS計算，纖維化評分越高，CVD風險越高。這與Wu等在薈萃分析中觀察到的數據一致，有NASH的個體患CVD的風險較高。對於無DM的NAFLD患者，臨床醫師應常規納入FRS，對患者進行危險分層，並指導危險因素的治療。

2. 二級預防

生活方式改變仍是治療NAFLD的一個重要方面。在一項前瞻性研究中，293例NASH患者改變了生活方式（低脂肪低熱量飲食[750 kcal/天，低於每日能量需求]和每周步行200分鐘），為期52周。受試者的平均體重下降4.6±3.2 kg。分別在25%和19%的受試者中實現了脂肪性肝炎的消退和纖維化的消退。脂肪性肝炎消退和纖維化消退的患者比例，隨著體重減輕量的增加而增加，特別是體重減輕≥10%的患者。體重減輕程度與NASH參數的逆轉獨立相關。

儘管美國肝病研究學會（AASLD）指出，沒有足夠的證據可以對NAFLD患者的非重度酒精消費提出建議，但有證據表明，即使少量酒精對NAFLD患者也有害。適量飲酒也與基於肝臟活檢的脂肪變性改善較少相關。NAFLD患者少量飲酒的風險可能超過眾所周知的心血管獲益。

他汀類藥物在降低CVD風險方面的顯著獲益是公認的，但對肌肉癥狀的不良反應和轉氨酶升高的擔憂是導致NAFLD患者使用不足的一個因素。儘管目前認為他汀類藥物在肝毒性中的作用非常罕見，但在肝病患者中使用仍然不足。用他汀類藥物治療3~4個月後發生嚴重肝損傷的病例已有報導，但很少見（每10萬人中有1.2例），服用他汀類藥物患者肝功能衰竭的總體發生率與一般人群並無顯著差異。不建議在他汀類藥物治療期間對肝臟生物化學進行常規監測。

阿司匹林對心血管的獲益也已得到充分證實。在NAFLD患者中使用阿司匹林的數據有限。NHANES III對11,416名成人的橫斷面研究發現，常規使用阿司匹林與超聲檢查發現的NAFLD呈負相關（OR：0.62；95%CI：0.51-0.74）。與他汀類藥物類似，阿司匹林被認為通過抑製TNF-α的產生和刺激內皮型一氧化氮合酶和VEGF的表達而有效地對抗NAFLD，從而產生抗氧化活性。儘管有成人Reye綜合征的報導，但阿司匹林引起的肝損傷很罕見。

胰島素抵抗在NAFLD中起重要作用，這就是胰島素致敏劑作為可能的治療方法的原因（圖2）。二甲雙胍改善胰島素敏感性，減少肝臟糖異生，理論上應改善NAFLD。然而，二甲雙胍對NAFLD的臨床療效有限，因為它已被證明可降低肝酶水準，但不能改善肝臟組織學。

已經研究的另一種胰島素增敏劑是過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）-激動劑吡格列酮。它對DM患者的療效已被證實。它已被證明在有大血管病變的2型DM患者中，可降低全因死亡、非致死性心肌梗死和卒中風險；在胰島素抵抗或DM前期患者中，可減少非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡的複合終點。吡格列酮對胰島素敏感性的影響似乎也對NAFLD患者有益。在NASH和葡萄糖耐量減低或2型DM患者中，吡格列酮可降低肝臟脂肪含量，增加肝臟胰島素敏感性，降低血清ALT水準，並改善纖維化、脂肪變性、炎症和氣球樣壞死。在沒有DM的NASH患者中，吡格列酮已被證明可以減少脂肪變性、炎症和肝細胞氣球樣變。在對NASH和有或無DM患者的薈萃分析中，吡格列酮與脂肪變性和纖維化改善以及NASH消退有關。雖然需要更有力的驗證性臨床結果研究，但吡格列酮對NAFLD患者的益處似乎很顯著。然而，這種藥物的風險，特別是關於充血性心力衰竭、體液瀦留和體重增加的風險，是一個潛在的臨床問題。

最後，有強有力的證據表明，胰高血糖素樣肽（GLP）-1類似物可降低肥胖DM患者的體重，並且可能對NAFLD患者有益。LEAN試驗顯示，與安慰劑相比，使用長效GLP-1類似物利拉魯肽的患者的NASH消退率更高（39% vs. 9%）。然而，這種獲益並不是獨立於體重減輕的。從心血管的角度來看，利拉魯肽似乎也是有益的。利拉魯肽已被證明可以改善血糖控制，降低總膽固醇、LDL和TG，降低收縮壓，並降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心衰入院和心血管死亡的發生率。GLP-1類似物為減少DM和NAFLD患者的脂肪變性以及改善心血管預後提供了希望。

由於腎素-血管緊張素-醛固酮系統在胰島素敏感性中起著調節作用，因此血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）對NAFLD的作用已在少量的臨床試驗中進行了研究。兩項試驗均證明血清肝酶水準顯著降低。在一項小型研究中，Yokohama等發現用氯沙坦（50 mg/d）治療的NAFLD和高血壓患者，肝臟壞死性炎症得到了改善和肝纖維化減少。為了更好地評估ARB對NAFLD患者的影響，仍需要更大、設計良好的隨機對照試驗。

靶向氧化應激也被認為是一種肝損傷的潛在療法。在Sanyal等的研究中，與安慰劑相比，維生素E與NASH顯著改善相關，但與纖維化改善無關。Said等的薈萃分析也表明脂肪變性、小葉炎症和氣球樣變有顯著改善，但纖維化未見改善。雖然維生素E被認為可能改善NASH，但長期使用這種補充劑對預防主要心血管事件沒有顯著獲益。

減肥手術是治療肥胖以及NAFLD的一種非常有效的方法。它可以導致肝臟組織學和轉氨酶的顯著改善，以及NASH的消失和纖維化的減少。減肥手術也被證明可以顯著降低或消除CVD危險因素。在對53,53名減肥手術患者進行的73項研究的系統評價中，73%的患者術後DM改善，65%的患者高脂血症改善，63%的患者高血壓改善。據推測，這種手術導致這種改善的主要機制是體重減輕。

文獻索引：Stahl E P, Dhindsa D S, Lee S K, et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and the Heart: JACC State-of-the-Art Review[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019, 73(8): 948-963.