不走了，就在這兒治，死也要搏一下……

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生死一線，奮力一搏……類風濕關節炎急重症病例一例。

01

患者誤服過量甲氨蝶呤，病情危重

很尋常的日子，突然來了一名一看就不同尋常的患者，沒有經過分診的標準手續，直接一家人推著輪椅進入病房要求入院，匆匆一看，我就知道凶多吉少。患者瘦弱的幾乎奄奄一息，有氣無力的聲音，垂死掙扎的面容，還有家裡無數親屬焦急的神情……

詢問病史，該患者在基層診斷類風濕性關節炎，使用了激素和甲氨蝶呤，無論是藥物還是用法都很標準。可惜人算不如天算，還是漏了一點，患者回家後想想，認為一周吃一次甲氨蝶呤的說法不符合常理，可能是醫生說錯或自己誤聽了，也沒有再去核實，就按照一天吃一周的量去吃。

過量的甲氨蝶呤讓她的消化道可謂「雨打沙灘萬點坑」，同時抑製住了抵抗外敵的免疫功能和骨髓造血的能力，重症感染也乘虛而入，再加上基層治療條件的有限，當冒著巨大風險轉院到我們這裡時，已經是錯誤用藥後十餘天……

患者高熱40度，肺部CT上兩肺影幾乎消失不見，明顯悶喘，吸氧後仍不緩解，數日無法進食，口腔多發潰爛，會診的每一個醫生都不禁搖頭，明明並非是無藥可救的絕症，如今卻已經在鬼門關的邊緣徘徊。

02

多重壓力，家屬面臨艱難選擇

治療過程中，更無法迴避的是醫療費用的尷尬。「錢」是中國患者最大的製衡因素，不是每個人都能享受到高額的報銷比例，也不是每個人都是家財萬貫的富豪。極差的預後，高額的治療費用，該如何面對人財兩空的黑洞？

與患者家屬交待病情後，家屬不得不忍痛做出放棄的決定……我站在旁邊沉默的看著家裡人做自動出院回家的準備，誰都沒有辦法責怪任何人，因為很多時候，為了一個人犧牲一家人也未必就是最符合倫理道德的做法。

患者的丈夫和兒子沒有像電視中那樣上演一出責怪醫生無能的鬧劇，他們在痛苦的等待那個不知道什麼時候就會到來的最後時刻……

但希望並沒有拋棄所有的人。就當患者被搬上平車準備推出病房回家的剎那，她慢慢的說了一句話「我感覺好點了」，這句話不僅救了她自己的命，也救了一個家庭……身後眼淚滿眶的兒子一咬牙說「不走了，就在這兒治，死也要博一下！」

我清楚的記得那個兒子在絕望中突然燃起一絲希望的表情，那副咬碎鋼牙的堅決，從業多年，深知並不是每一名家屬都會露出那樣的神情。我是個無神論者，但在那個時候我覺得上帝可能真的存在。

03

死亡線上的奮力一搏

其實很多時候當家屬真正願意奮力一搏，不再與醫生斤斤計較時，奇蹟就會發生……

補液，解毒，抗感染，提高免疫力……一切開始有條不紊的進行，精神上的執著並不能完全取代物質的重要性。每一次心電監護儀上的跳動，每一次突如其來的不適，都會成為一群醫生奔向她病床前的信號。

終於，體溫開始有了往下的趨勢，白細胞的數字也開始慢慢回升，潰爛在慢慢的縮小。家屬臉上不再是那種視死如歸的絕望，而是漸漸露出了欣喜的表情，來查房的醫生和護士臉上也開始有了笑容。

二十幾天后看到患者兒子嬉皮笑臉的在主治醫師後說：「醫生，我媽好多了，要不少吊點水吧，太貴了」，患者在床上偷笑的場景，我就知道我們又乾了一件「逆天而行」的事。

然而故事卻沒有這樣結束，在即將出院的前一晚，患者突發劇烈的胸前區疼痛，心電圖提示急性心肌梗死，緊急轉到心血管重症監護病房……這個突如其來的噩耗讓第二天來上班的我目瞪口呆，但我始終堅信，如果她和她的家人依然能夠如此堅強，心梗並不會是她的死亡判決書！

所以，當三個月後我看到坐著輪椅來複診的這位類風濕性關節炎患者的時候，我和她的兒子都會心的一笑，他對他的母親說道：「媽，還記得這個醫生嗎？那次你快死的時候接診你的醫生……」

小結

2018年中國類風濕關節炎診療指南推薦，類風濕關節炎患者一經確診即應儘早開始傳統抗風濕病程改善藥物（DMARDs）治療，推薦首選甲氨蝶呤單用。臨床上甲氨蝶呤使用劑量一般為7.5-20mg每周。常見的不良反應有噁心、口腔炎、腹瀉、脫髮、皮疹及肝損害，少數出現骨髓抑製，偶見肺間質病變。

為了避免或降低服用甲氨蝶呤帶來的副作用，在處方或服用甲氨蝶呤時應注意以下幾點：

• 確保口服甲氨蝶呤的用藥教育包括明確的書面指示和口頭教育，同時向患者強調用藥超量的危險，以及該葯不可根據癥狀消失而隨意停葯；

• 可考慮聯合至少每周5mg葉酸口服。既能減少甲氨蝶呤副作用，又能保持甲氨蝶呤療效。

• 開始服用甲氨蝶呤或其劑量增加時，需定期檢測肝腎功能和血象。用藥劑量穩定及各項指標穩定後，可適當延長檢測間隔。

• 出現較嚴重腹瀉和潰瘍性口腔炎需考慮停葯，以防發生出血性腸炎和致命的腸穿孔。

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