類風濕關節炎：當甲氨蝶呤無效時，該加用來氟米特還是利妥昔單抗？

類風濕關節炎（RA）是一種慢性自身免疫性疾病，會使患者致殘、死亡風險升高。目前，國內外指南均推薦，傳統的病程改善藥物（DMARDs）是RA治療的一線藥物，能有效控制癥狀體征及減緩病情進展，而生物類DMARDs是二線治療藥物，主要用於治療對傳統DMARDs無效的難治性RA。

利妥昔單抗是臨床常用的生物類DMARDs之一。有研究顯示，小劑量（500mg，2次輸注）利妥昔單抗能有效治療活動難治性RA。然而，多項研究顯示，來氟米特聯合甲氨蝶呤也能有效治療難治性RA。

斯裡蘭卡科倫坡大學醫學院的Harindu Wijesinghe博士等組織了一項單中心、雙盲隨機對照試驗，以評估「來氟米特聯合甲氨蝶呤」 vs 「小劑量利妥昔單抗聯合甲氨蝶呤」治療活動難治性RA的療效及安全性。40例甲氨蝶呤單葯（10 mg ~20mg/周）治療無效的活動性RA（DAS>3.2）患者被隨機分配，分別加用來氟米特（10 mg ~20mg/天）或小劑量利妥昔單抗（500mg，2次，第1天和第15天）聯合治療。主要終點為治療24周時的ACR20。

結果發現，兩組患者基線時的臨床特徵基本一致。在治療24周時，來氟米特聯合組和利妥昔單抗聯合組的ACR20分別為84%和85%（P=0.93），而在ACR50和ACR70方面，兩組也沒有顯著性差異，分別為64% vs 60%和32% vs 35%（P=0.79和0.84）。此外，兩組的嚴重不良事件發生率也是相當的。

治療24周時，利妥昔單抗聯合組患者的B細胞、記憶性B細胞數量及肺炎球菌抗體水準顯著降低，T細胞數量和破傷風抗體水準沒有明顯變化。與此相似，來氟米特聯合組患者的記憶性B細胞數量及肺炎球菌抗體水準也有顯著降低，T細胞數量和破傷風抗體水準也沒有顯著變化，但唯一不同的是B細胞數量並沒有受影響而下降。

該研究認為，來氟米特能替代小劑量利妥昔單抗聯合甲氨蝶呤能有效治療活動難治性RA，其療效和安全性與小劑量利妥昔單抗聯合甲氨蝶呤方案相當。

參考文獻：BMC Musculoskeletal Disorders 2017;18:310

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