熱啟動「冷腫瘤」？治療也會「假進展」？來聽肺癌免疫治療新「標準答案」

揚子晚報6月18日訊（通訊員 萬秋燕 記者 楊彥）肺癌無論發病率還是死亡率，都居各個腫瘤之首，肺癌的防治形勢嚴峻。對於晚期無法手術又沒有肺癌驅動基因突變的患者來說，免疫治療成了最後的希望。近日，第三屆肺癌紫金論壇暨第二屆江蘇省肺癌綜合診療新進展學習班和肺癌規範化診療培訓班在南京舉辦，在會上專家表示，國際上一些最新的研究結果，正在不斷修訂肺癌治療的「標準答案」，治療藥物與手段的進步，讓許多原本已經「無路可走」的患者又有了新的治療方案，患者不要輕易喪失信心。

新數據：

免疫治療讓晚期肺癌患者五年生存率提高4倍

「化療時代、靶向治療時代、免疫治療時代，肺癌治療療效一直在一點點地進步。」江蘇省腫瘤醫院、江蘇省腫瘤防治研究所腫瘤內科史美祺教授告訴記者。非小細胞肺癌約佔所有肺癌的80%，以晚期非小細胞肺癌為例，靶向腫瘤藥物的出現使治療出現了一個突破，但是有驅動基因突變的患者，雖然亞洲人群比例高於西方，卻也隻佔了30%左右。有70%左右的患者沒有基因突變，無法享受到靶向治療的「紅利」，五年生存率一直停留在化療時代的4%-5%左右。對於這部分沒有驅動基因突變的患者，醫學界也一直在尋找新的方法，比如說抗血管生成藥物和化療藥物聯用，在亞洲人群中療效基本可以將中位生存期延長一倍的時間。

非小細胞肺癌治療療效的突飛猛進是出現在免疫治療藥物出現之後。史美祺教授告訴記者，根據ASCO2019美國臨床腫瘤學會年會最新的數據，無驅動基因突變、不能進行靶向治療的晚期非小細胞肺癌，使用免疫治療後五年生存率可以達到16%左右，是僅採用傳統化療手段的4倍左右。晚期非小細胞癌治療的基石，正在逐漸從化療轉向免疫治療。

新希望：

讓免疫治療的「冷腫瘤」實現「熱啟動」，有可能

「沒有驅動基因突變的患者，可以接受免疫治療，現在來看效果不錯；而有驅動基因突變的患者，如果接受免疫治療，效果卻不太好。」史美祺教授表示，驅動基因陰性給部分患者「關上了一扇門」，他們不能從靶向治療中獲益，但現實研究卻開了「另一扇窗」，他們從免疫治療中更容易獲得療效。而驅動基因突變已接受靶向治療的患者，目前單葯免疫治療療效並不令人十分滿意。

而當靶向藥物發生耐葯後，免疫治療有沒有可能成為耐葯患者的新希望呢？史美祺告訴記者，如何讓這些所謂的免疫治療的「冷腫瘤」實現「熱啟動」，現在也有許多的臨床研究正在進行中，包括用免疫治療聯合化療或是聯合抗血管生成治療，甚至用免疫治療聯合放療來進行綜合治療，希望能通過聯合治療的方法激活腫瘤對免疫治療的「敏感性」，讓靶向葯抗藥後患者還有免疫治療的機會。這些研究還沒有成熟的數據，最後會呈現什麼樣的結果，也許未來一年之後我們就能知道「標準答案」了。

新標準：

免疫治療後腫瘤變大，不一定代表失敗

使用免疫治療後，檢查結果腫瘤卻變大了，醫生還讓我繼續用藥，這是為什麼？史美祺教授告訴記者，這是免疫治療後腫瘤的「假進展」，也是需要醫生能正確判斷的一個重點。史美祺教授解釋，在對化療等治療手段的療效評價中，腫瘤體積是一個十分重要的標準，也有很好的指導意義，但在免疫治療中卻有例外。免疫治療有個特點是會出現「假進展」，影像學檢查顯示腫瘤體積是增大了，但是實際上這個腫瘤已經被免疫細胞給「包圍」了，大量的免疫細胞進入到腫瘤組織當中。很多研究發現，在顯微鏡下觀察，手術切下來的這類「長大」的腫瘤中，腫瘤細胞已經變得很少，甚至幾乎沒有了，大量的免疫細胞存在於腫瘤的環境當中，這其實是有效的標誌。因此，對於評判免疫治療效果，目前已經有了新的評判標準，需要用新標準去評判患者得腫瘤是真進展了還是假進展，避免將治療有效的患者誤判為無效，導致患者失去治療機會而影響生存期。

提醒：

女性肺癌發病率增幅持續高於男性

「肺癌紫金論壇舉辦的時間，安排在美國臨床腫瘤學年會之後，也是希望參與的醫生，根據國際上最新的研究結果來進行議題的討論。國際上最新臨床試驗結果，會不斷修正我們現有的一些臨床的診治標準，這也是我們需要舉辦肺癌規範化培訓班的目的。」江蘇省腫瘤醫院院長馮繼鋒教授介紹，近年來，江蘇居民的主要致死惡性腫瘤位次發生很大變化：食管癌由20世紀70年代的第1位下降至第3位，肺癌則由第4位上升至第1位，且發病率和死亡率連續多年佔據「第一」。胃癌位於第二，其次為食管癌、結腸癌。在江蘇，肺癌是男性惡性腫瘤毫無爭議「第一殺手」，而女性發病率最高的惡性腫瘤雖然是乳腺癌，但肺癌發病增幅已經持續多年高於男性。目前原因還沒有定論，環境的變化、二手煙的汙染、油煙的汙染都有可能提高女性肺癌的發病率。

「雖然腫瘤的死亡率居高不下，但我們應該更新觀念，腫瘤已經逐漸變成一個慢性病，並不是不可預防的疾病。總體來說，我們提倡自己是健康的第一責任人，提倡健康生活方式預防肺癌，比如不要熬夜、保證睡眠、戒煙、飲食平衡、不酗酒、及早治療慢性病等等。」馮繼鋒教授說。

確診時晚期比例下降了約20%，還不夠

「在十幾年前，肺癌確診時就已經到了晚期的比例高達85%，這部分患者無法手術，只能依靠藥物來治療。現在隨著早期篩查工作的進步，有數據顯示確診就晚期的比例下降了大約20%，但這還是遠遠不夠的。」史美祺教授表示。

馮繼鋒院長告訴記者，對抗腫瘤，醫生和藥物是最後一道「戰線」，預防腫瘤的發生是需要全社會各行業努力的。而如果能夠早期發現腫瘤，對提高腫瘤患者的生存率也有重大意義。「肺癌看起來很可怕，但如果通過低劑量CT早期發現小結節，早期手術乾預之後，患者五年生存率很高，幾乎可以達到100%。」這個數據要遠好於中晚期確診後使用靶向治療、免疫治療的效果。

「職業、年齡、家族史、接觸的高危因素等等，每個人的高危腫瘤都不一樣，因此體檢也需要有針對性。目前我們個人或是部門所做的體檢，大部分還是健康體檢，防癌效果並不是特別理想。」馮繼鋒院長建議，防癌體檢也應該「私人定製」，根據個人情況確定檢查的項目與頻率。具體到肺癌早期發現來說，需要提醒大眾，普通X光的漏診率很高，無法發現幾毫米甚至1-2厘米的腫瘤，建議市民特別是高危人群定期接受低劑量CT檢查，早期發現肺癌。