從中國心血管病報告看全科醫生如何利用好指南

作者：段紅艷，王勇，劉曉宇，王留義

作者部門：河南省鄭州市，河南省人民醫院全科醫學科

通信作者：王留義，主任醫師

本文來源：段紅艷，王勇，劉曉宇，等．從中國心血管病報告看全科醫生如何利用好指南［J］．中國全科醫學，2018，21（18）：2143-2147．

編者按：

臨床指南可以為臨床醫生的實際工作提供重要指導，進而給患者提供最經濟有效的治療手段，但其是針對特定臨床問題的最佳醫療實踐總結，並不能取代臨床技能、經驗、資料，因此全科醫生在遵循指南的同時，還應充分考慮其可能的局限性和不足，揚長避短，合理應用臨床指南，從而給予患者最有利的治療策略。《中國心血管病報告2017》指出，儘管我國心血管病防治工作已取得初步成效，但仍面臨嚴峻挑戰。

為此，本期特邀請河南省人民醫院全科醫學科王留義主任以中國心血管病報告為例，從臨床指南與實踐的關係出發，詳細介紹全科醫生如何運用好心血管病指南，希望能為廣大全科醫生提供借鑒。

全科醫生如何運用好CVD指南

長期以來，我國心血管領域「重治療輕預防、康復」。CVD作為高危慢性病，其具有致病危險因素多、疾病潛伏周期長、疾病治療周期長、疾病複發率高等特點。

《中國慢性病防治工作規劃（2012—2015年）》指出，慢性病導致的死亡人數佔我國總死亡人數的85%，其導致的疾病負擔佔疾病總負擔的70%。對高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、超重/肥胖等危險因素的全面控制可以減少80%CVD和40%惡性腫瘤的發生。單純控制高血壓可以減少40%~50%腦卒中、10%~30%冠心病、50%心力衰竭的發生，是效益比優良的治療措施。

中國大慶的一項研究表明，對577例糖耐量受損的患者進行為期6年的生活方式乾預，其糖尿病發病率降低51.0%；隨訪20年發現，其糖尿病發病率降低43.0%，且乾預組發生糖尿病的時間較對照組平均晚3.6年；隨訪23年發現，其CVD病死率降低41.0%，全因死亡率降低29.0%。實施控煙、控酒、降低膽固醇、抗血小板治療等多種措施聯合乾預，年均減少慢性病總體負擔的50%~65%。

所以，CVD的管理應該從「以治療為主」轉向「預防、防治並重」，通過一級預防、二級預防減少CVD的發生，改善CVD患者的預後，提高其生活品質和社會適應性。而全科醫生作為居民健康的守門人，合理地利用CVD指南在降低居民慢性病發生率，減少醫療資源的浪費，實現人人享有健康的健康中國戰略等方面至關重要。

全科醫生運用臨床指南的現狀和問題

與我國臨床指南製訂快速增長的現狀不一致的是，我國基層醫生對臨床指南的了解與應用並不樂觀，基層醫務人員對臨床指南的知曉率、重視程度和使用程度均較低，對臨床指南內容的理解、掌握和應用存在很大差異。

一項有關中國全科醫生使用臨床指南的橫斷面研究納入了15個省268家醫療機構的1 708名全科醫生，結果顯示，僅有11.3%的全科醫生經常使用臨床指南；臨床指南獲取困難是其在基層推廣應用最大的障礙，63.4%的基層醫生通過搜索引擎獲取指南，僅4.8%基層醫生從國外權威的生物醫學資料庫中獲取指南。同時，臨床指南在基層中的應用和實施也面臨諸多挑戰，

如：國內臨床指南在發行過程中很少配套基層版本，多數臨床指南對基層醫療實踐的指導性作用有限，導致許多臨床指南在基層難以實施，僅有不足25.0%的基層醫生認為現有的臨床指南對基層具有適用性，96.2%的基層醫生認為很有必要制定適合基層使用的臨床指南；另外基層醫務人員對臨床指南進行學習的主動性不足，針對臨床指南進行的培訓尚不夠規範系統，49.9%的基層醫生認為其缺少培訓，更有38.0%的基層醫生不知道臨床指南。

在甘肅、上海等地，基層對指南的應用現狀也令人擔憂。當下，亟需製訂出符合基層實際情況的常見慢性病防治指南，並建立一套科學、系統、實用的適合我國的衛生技術指南的評價體系。

全科醫生運用臨床指南的方法/建議

社區是CVD防治的主戰場，全科醫生作為居民的健康守門人，承擔著大部分CVD的防治工作。

國內外經驗均表明，CVD是可防可控的。但是由於各種原因，目前我國CVD防治仍面臨嚴重挑戰，CVD防治的機制和體制仍未建立。目前全國有高血壓患者2.7億人，糖尿病、超重/肥胖患病人數大幅度增加。有效預防和治療高血壓、糖尿病，大力倡導居民戒煙、運動、減重、限制食鹽攝入，可有效遏製或降低CVD的發生率和病死率。

目前，我國社區管理的高血壓患者有8 500萬，仍有約2/3高血壓患者沒有被管理，近一半的高血壓患者可能還隱蔽在正常人群中，因此提高全科醫生對CVD的防治十分重要。

強化臨床指南的學習和培訓，提高基本醫療能力

隨著現代醫學分科的細化，專科化發展越來越明顯。臨床指南的製訂愈加細化，其更新速度也越來越快。因為多數指南並不適合基層的使用，所以在數量快速增長、品質良莠不一的臨床指南面前，全科醫生常無所適從，因此制定適合基層醫生使用的臨床指南迫在眉睫。

全科醫生需要為個人、家庭和社區提供持續、全面的醫療服務，為不同性別、年齡的患者提供醫療服務，解決心理、行為和社會問題。在國內普遍缺乏針對基層醫生使用的臨床指南的情況下，必須就現有的臨床指南對全科醫生進行培訓和強化學習，使基層醫生不僅局限於掌握某些疾病的診斷、治療問題，如《基層高血壓防治指南》《中國心血管病預防指南（2017）》等，還應該掌握常見急症的處理、雙向轉診、康復治療的原則等。

衛生行政主管部門、三級綜合醫院及基層衛生醫療機構均需定期組織全科醫生學習、培訓最新的臨床指南，使其掌握從預防到康復所有的知識要點，定期考核，提高其防病、治病、康復的能力。

理解臨床指南的實質和內涵，擴大健康教育的閱聽人

健康教育是指通過有計劃、有組織、系統性的社會教育活動，使人們自覺地採納有益於健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康。

健康教育的核心是教育人們樹立健康意識、促使人們改變不健康的行為和生活方式，養成良好的行為和生活方式，從而降低或消除影響健康的危險因素。當下，專科醫生多採用「以疾病為中心」的服務模式，更重視特定疾病的診療；而全科醫生採用「以人為中心」的服務模式，更注重疾病產生的社會和心理因素、疾病的發生髮展以及今後的康復計劃。

因此全科醫生應該充分理解臨床指南的內涵，將健康教育融入門診、查房、義診、帶教等日常工作中，幫助患者康復，提高其生活品質。香港是我國全科醫學發展較完善的地區，該地區糖尿病患病率為10%，同時是香港死亡原因的第9位因素；香港醫療部門通過建立糖尿病管理的多學科合作團隊（包含家庭醫生、糖尿病專科護士、營養師、物理治療師、心理科醫生、社工、義工等）對糖尿病患者的飲食、運動、胰島素注射、血糖監測、糖尿病足等方面進行健康教育，並與患者共同協商制定個體化治療方案，增強患者自我管理意識，從而提高其生活品質、降低醫療費用和CVD發生率。

同樣在丹麥、澳大利亞、德國、英國、美國等國家，全科醫生遵循臨床指南，不斷學習和更新知識儲備，在社區醫療工作中積極宣傳健康生活方式，篩查高危CVD患者，積極控制血壓、血脂、體品質等CVD危險因素，聯合護師、藥師、康復師等醫務人員督促居民建立健康生活方式，指導合理用藥，有效降低了CVD的發生髮展，減少了國家的醫療投入。

然而，目前我國健康教育的現狀是：其閱聽人絕大多數是離退休老年人或者慢性病患者，年富力強、作為家中頂樑柱的中青年人非常少見，一旦這些人得病，將導致整個家庭的經濟坍塌，因此建議健康教育應該從點滴入手，從中小學校開始推廣，直接納入到素質教育，並走進社區、工廠、機構部門，擴大健康理念的宣傳，從而保證人人樹立正確的健康觀。

遵循臨床指南的要求和規定，重視並掌握CVD總體風險的評估

CVD是多個危險因素共同作用的結果，個體發生CVD的風險不僅取決於某一個危險因素的水準，還取決於個體同時具有的危險因素數目，多個危險因素之間的相互作用，可導致某一危險因素對心血管系統的危害因其他危險因素的存在而顯著增加。

因此，CVD防治實踐中孤立地控制單個危險因素是不夠的，全科醫生還應重視並掌握對CVD總體風險的綜合評估。依據CVD發病風險評估結果及其危險分層選擇個體化防治方案是CVD基層管理的必要前提和核心策略。對於存在CVD危險因素但無明確CVD證據者，首先對患者進行總體心血管系統危險評估，然後根據危險分層、結合患者意願進行臨床決策。對於已診斷為CVD的患者，因其本身已屬於極高危人群，因此不需要進行危險評估，均應接受適宜的生活方式乾預和藥物治療等防治措施。

《中國心血管病預防指南（2017）》提出的動脈粥樣硬化性CVD發病風險評估的簡化流程圖見圖1。

重視臨床指南與實踐的結合，構築CVD防治的壁壘

CVD基層管理是一項成本低且高效的乾預措施。全科醫生為患者提供長期、縱向的醫療服務，為居民提供健康時期-疾病期-康復期（全生命周期）無縫隙的健康管理，是慢性病管控的生力軍。

胡大一教授指出，要降低CVD發病率，必須確立好5個方向：

要從下遊的臨床救治為主轉向疾病的上遊預防為主；實現從實驗室研究向循證醫學轉變；從單純的關注數字到關注科學數據；從以大醫院為中心向以社區為中心轉變；從坐堂醫生到社區健康教育、健康促進轉變；這就是要將CVD的預防戰線進一步前移，從CVD的一級預防、二級預防前移到CVD的初級預防或0級預防（如公共場所禁煙、青少年健康宣教等），不僅治療已具有危險因素的高危人群和患病人群，同時更要改善人們的健康水準。

對於已經確診的CVD患者，積極進行三級預防（如心臟康復），可以提高患者的生活品質和遠期預後，避免反覆發病、反覆住院、重複冠狀動脈造影與血運重建。

當前，全科醫生應乘著「家庭醫師簽約」的東風，在包括CVD防治等方面真正做到有簽有約，彌補我國CVD危險因素防控不足的短板，在生活方式乾預、血壓管理、血脂管理、血糖管理、抗栓管理、心房顫動管理、運動指導、心臟康復等方面掌握臨床指南要領，在健康管理的實踐中，促進CVD防治工作的落實，構築CVD防治「初級預防+一級預防+二級預防+三級預防」的層層堡壘。

小 結

醫學的根本目的不是看病，而是為了促進和維繫健康，醫生對患者進行診治絕對不是醫學的全部。

從疾病鏈來說，要想有效預防或治療CVD、減少其危害，不能僅停留在終末環節，更重要的是堅持以預防為主，防治結合，控制危險因素。

因此，要想實現CVD的防治轉捩點，僅靠專科醫生的努力遠不夠，還必須聯合廣大全科醫生，共同行動起來，掌握好臨床指南，在實踐中以臨床指南為指導，借鑒國外先進的CVD防治和康復理念，並創建以患者為中心、高效率、高品質的CVD全程醫療服務模式，真正貫徹層層設防的策略，有效抑製CVD的發生髮展。全科醫生需不忘初心、砥礪前行，規範化、程式化地運用好臨床指南，又靈活處之，為有效控制CVD的發生髮展貢獻力量。