2018 AHA熱點：高危心梗患者無論是否行PCI均可從延長雙抗治療中獲益

一項源自PEGASUS TIMI 54研究的亞組分析表明，無論既往是否置入冠脈支架，延長DAPT均能降低陳舊性心肌梗死患者MACE發生風險，且無冠脈支架置入患者絕對風險降低更為顯著。

2018年美國心臟協會（AHA）大會於11月10日在美國芝加哥隆重開幕，雖然目前會議已接近尾聲，但仍有研究成果不斷發布，吸引著全球心血管病學者的關注。

在本次大會中，公布了來自裡程碑式研究——PEGASUS TIMI 54的又一項亞組分析結果，延長雙聯抗血小板治療（DAPT）對陳舊性心肌梗死患者獲益的影響（圖1），其結果認為無論既往是否置入冠脈支架，延長DAPT均能降低陳舊性心肌梗死患者主要心血管不良事件（MACE）發生風險，且相比有冠脈支架置入的患者，無冠脈支架置入者MACE絕對風險下降更為明顯。

進展：經典研究亞組分析，高危心梗患者無論是否行PCI均可從延長雙抗治療中獲益

該研究背景在於有冠脈支架置入的心肌梗死患者存在支架內血栓風險，延長DAPT最初目的是為了降低上述風險，但既往研究發現無冠脈支架置入者存在更高的風險。此外，已有研究提示無論是否置入冠脈支架，延長DAPT都能帶來臨床獲益。

為此，該研究探討了延長DAPT對陳舊性心肌梗死患者獲益的影響。共分析了PEGASUS-TIMI 54中21162名既往心肌梗死（1-3年病史）患者，在聯合阿司匹林基礎上，隨機分為替格瑞洛60 mg bid、90 mg bid或安慰劑三組。主要終點為MACE發生風險，包括心血管死亡、心肌梗死或卒中的複合終點。並按照有無冠脈支架植入進一步行亞組分析。

由於基線風險較高，無支架置入史患者的絕對風險較有支架置入史患者降低幅度大（分別為2.14% 和1.02%）。此外，替格瑞洛降低了這類高風險患者的全因死亡率（HR：0.79；95% CI：0.64-0.99；P=0.036），詳見圖2。

圖2：按照有無冠脈支架植入，分析替格瑞洛組與安慰劑組MACE發生風險

為此，該研究結果認為，無論既往是否置入冠脈支架，延長DAPT均能降低陳舊性心肌梗死患者MACE發生風險，且無冠脈支架置入者絕對風險降低更為顯著。此外，值得指出的是，延長DAPT的獲益主要是通過減少動脈粥樣硬化性血栓形成而非支架保護來實現的。

回顧：重溫經典PEGASUS-TIMI 54研究，延長雙抗治療證據充足

PEGASUS研究入選21162例既往1-3年有心肌梗死病史，並存在≥1項動脈粥樣硬化性血栓危險因素的患者，在阿司匹林（75-150 mg）基礎上隨機分為替格瑞洛60 mg bid+阿司匹林、替格瑞洛90 mg bid或安慰劑組，中位隨訪時間33個月。

結果發現，與安慰劑相比，替格瑞洛60 mg、90 mg組均可降低3年心血管死亡、心肌梗死或卒中的複合終點事件。

總結：遵循指南，堅定延長雙抗治療時程

• 《2017 歐洲心臟病學會（ESC）冠心病DAPT指南》指出：對於耐受DAPT無出血併發症的高缺血風險的心肌梗死患者，與氯吡格雷和普拉格雷相比，更傾向於替格瑞洛60 mg bid聯合阿司匹林持續12個月以上（Ⅱb 級）。

• 《2018 ESC/歐洲心胸外科協會（EACTS）心肌血運重建指南》推薦，對於心肌梗死合併高缺血風險且DAPT耐受無出血併發症的患者，替格瑞洛60 mg bid聯合阿司匹林12個月以上的療效優於氯吡格雷或普拉格雷（Ⅱa級）。

• 《2018 中國穩定性冠心病診斷與治療指南》首次指出穩定性冠心病患者接受PCI治療後，建議給予DAPT 6個月。既往1~3年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考慮採用阿司匹林聯合替格瑞洛60 mg、bid長期治療。

合併高危因素的心梗患者無疑較普通急性冠脈綜合征（ACS）具有更高的缺血風險，對於此類患者的雙聯抗血小板治療，除了12個月內的急性期外，1年以後進入相對穩定期後依然需要進行雙聯抗血小板治療。此次AHA公布的PEGASUS TIMI 54的亞組分析結果，進一步證實了無論既往是否置入冠脈支架，延長雙聯抗血小板治療均能降低陳舊性心肌梗死患者MACE發生風險。但需要注意的是，於ACS患者1年內的雙聯抗血小板治療方案有所不同，1年以後更推薦替格瑞洛60 mg聯合阿司匹林的治療方案。

參考文獻：

1.Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015, 372(19):1791-800.

2.《2017 歐洲心臟病學會（ESC）冠心病DAPT指南》.

3.《2018 ESC/歐洲心胸外科協會（EACTS）心肌血運重建指南》.

4.《2018 中國慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》.

5Remo H M Deepak L B, Brigham,et al.Long-Term Secondary Prevention With Ticagrelor for Prior Myocardial Infarction in Patients With No Coronary Stenting: A Sub-Analysis From PEGASUS TIMI 54. http://www.abstractsonline.com/pp8 /#!/ 4682/ presentation/51815