胎盤病態附著：早孕期超聲篩查的策略

根據胎盤絨毛侵入子宮壁的深度，胎盤病態附著（MAP） 分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入，既往剖腹產史和前置胎盤是導致 MAP 的兩個主要危險因素。

超聲檢查可用於預測胎盤病態附著，但以往的研究更多關注於中孕期或晚孕期。英國的 Panaiotova 等學者通過一項前瞻性研究，首先在早孕期的 11-13 周根據子宮手術病史和低置胎盤確定 MAP 的高危孕婦，然後在孕12-16 周根據特定的超聲影像特徵診斷 MAP。研究發現，這種檢查策略在預測胎盤病態附上有著很高的效能，文章發表於 2018 年第 9 期的 Ultrasound Obstet Gynecol 雜誌上。

研究最初納入了 21474 名接受常規檢查的孕 11-13 周單胎孕婦，其中 1298 人（6%）同時有子宮手術史（包括剖腹產或子宮肌瘤切除術）和超聲發現的低置胎盤（定義為前壁胎盤邊緣位於宮頸內口 2 cm以內，後壁胎盤邊緣到達或覆蓋宮頸內口），被列入 MAP 高危組，後續行經腹或經陰道超聲的 MAP 進一步評估。

在 MAP 評估時，高危孕婦若存在以下特徵（圖 1）中的 3 個及以上，則診斷為 MAP：

剖宮產疤痕不可見；

膀胱壁連續性中斷；

胎盤後的子宮肌層變薄；

胎盤內多發腔隙；

胎盤後方的血流增多，呈動脈樣頻譜；

三維能量多普勒顯示不規則的胎盤血管。

所有分娩時診斷為 MAP 的病例均經組織病理學檢查證實。

研究發現，MAP 高危孕婦在孕 14 周（12～16 周）時，超聲懷疑為 MAP 者 14 例，無 MAP 的低置胎盤 999 例，高位胎盤 243 例。

14 例可疑 MAP 在孕 20～24 周及孕 28～34 周複查時均予以同樣診斷，其中的 13 例經剖宮產和組織病理學檢查證實（8 例行子宮切除術，5 例行肌層部分切除術）。另外的 1 例在剖腹產時發現胎盤很難剝離，術中出血約 900 ml，保守治療無效而行子宮切除，但病理檢查顯示無 MAP。

孕 12～16 周時診斷為低置胎盤的 999 例中，孕 20～24 周時同樣診斷者將至 804 例（80.5%），孕 28～34 周時減少到 161 例（16.1%），分娩時為 34 例（3.4%）。

圖 1ab 孕 11-13 周超聲影像。圖 a 示正常胎盤外觀和子宮肌層厚度（箭頭）；圖 b 示胎盤多發腔隙 (箭頭) ，胎盤後子宮肌層厚度

圖 1cd孕 11-13 周超聲影像。圖c 示正常的胎盤後血管，表現為靜脈血流；圖 d 示胎盤後血管增多，血流頻譜異常，呈動脈樣改變

圖 1ef孕 11-13 周超聲影像。圖e 示正常子宮漿膜-膀胱壁界面 (箭頭)；圖 f 示膀胱壁中斷（箭頭）

圖 1gh孕 11-13 周超聲影像。圖g 為三維能量多普勒顯示的正常胎盤血管；圖 h 為三維能量多普勒顯示的不規則胎盤血管

作者指出，本研究證實了經兩個階段早期預測 MAP 的準確性，即第一階段（孕 11-13 周）篩查出具有低置胎盤和子宮手術史的 MAP 高危孕婦，然後在第二階段（孕 12～16 周）行進一步的 MAP 評估，以期經超聲檢查發現 6 個特定的 MAP 特徵。

在所有的 MAP 病例中，最常見的超聲特徵是胎盤內腔隙和不顯示剖腹產疤痕。13 例 MAP 和 1 例非 MAP 顯示了至少 4 個超聲特徵，假陽性率為 0.1%。

本研究顯示，MAP 的總發生率為 1/1651，但在有子宮手術和孕 12～16 周發現低置胎盤的亞組中，發生率升高至 1%，在孕 20～24 周持續有低置胎盤的亞組中為 6%，孕 28～34 周持續有低置胎盤的亞組中為 27%。

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⊙學術主編/ 劉德泉