卵巢良性和惡性腫瘤超聲鑒別診斷

卵巢腫瘤是女性生殖器官常見的腫瘤，有良、惡性之分，可發生在任何年齡。卵巢惡性腫瘤則是婦科三大惡性腫瘤之一，其種類繁多，組織類型複雜，居婦科腫瘤之首，是一種早期診斷率低而病死率高的婦科常見的惡性腫瘤。

由於卵巢小而組織複雜，位於盆腔深處，又有周期性變化，規律難以掌握，臨床癥狀常不明顯，較難早期發現，一旦發現已是晚期，預後差，病死率高。

近年來卵巢惡性腫瘤發病率呈逐漸上升趨勢，儘管目前生化檢測及影像技術發展很快，尤其是彩色多普勒超聲檢查在婦科廣泛應用，為臨床診斷提供了簡便、實用、有效的方法，但是仍有一些婦科腫瘤還達不到有效的早期診斷及治療。因此，目前在彩色多普勒超聲檢查基礎上開展超聲造影新技術，可為診斷卵巢腫瘤提供更多的資訊。本文簡要介紹卵巢良性和惡性腫瘤超聲鑒別診斷。

一、卵巢腫瘤病理基礎

卵巢增大往往是非贅生性病變所引起，多發生在育齡期。卵巢非贅生性囊腫又稱卵巢瘤樣病變，不屬於卵巢真性腫瘤，為瀦留性囊腫，大多數能自行消退，不需手術切除。常見的有卵泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、單純性囊腫及多囊性卵巢等，常為單側，也可雙側。

卵巢腫瘤組織類型繁多，可分為良性、交界性及惡性，還有原發性和繼發性之分。

卵巢上皮性腫瘤為最常見的卵巢腫瘤，佔原發性卵巢腫瘤的50%～70%，有良性、交界性及惡性之分。惡性類型佔卵巢惡性腫瘤的85%～90%，卵巢上皮性腫瘤來源於卵巢表面的生髮上皮，而生髮上皮來自原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能，若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向宮頸黏膜分化，形成黏液性腫瘤；向子宮內膜分化，形成子宮內膜樣腫瘤。漿液性腫瘤是卵巢最常見的腫瘤，其中漿液性囊腺癌佔全部卵巢癌的40%，黏液性腫瘤較漿液性腫瘤少見，佔所有卵巢腫瘤的25%，其中85%是良性和交界性。

性索間質腫瘤來源於原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化，性索間質腫瘤佔卵巢腫瘤的5%，性索向上皮分化形成顆粒細胞瘤或支持細胞瘤；向間質分化形成卵泡膜細胞瘤或間質細胞瘤，具有內分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。顆粒細胞瘤為低度惡性；卵泡膜細胞瘤為良性功能性卵巢腫瘤。

生殖細胞腫瘤來源於生殖腺以外的內胚葉組織，在其發生、移行及發育過程中發生變異而形成腫瘤。生殖細胞腫瘤佔卵巢腫瘤的20%～40%，生殖細胞有發生所有組織的功能，未分化者為無性細胞瘤；胚胎多者為胚胎癌；向胚胎結構分化者為畸胎瘤；向胚外結構分化者為內胚竇瘤、絨毛膜癌。畸胎瘤為常見的卵巢腫瘤，具有向體外細胞分化的潛能，分為成熟型畸胎瘤及未成熟型畸胎瘤。成熟型畸胎瘤佔卵巢腫瘤的25%，好發於生育年齡婦女，未成熟型畸胎瘤好發於少女。

二、卵巢腫瘤超聲診斷

以經陰道超聲檢查為主，並與經腹部超聲檢查相結合，更利於診斷。

1. 二維超聲檢查：

二維超聲是鑒別腫瘤性質的基礎，能觀察腫瘤的大小、形態、位置、活動狀態，腫瘤內為囊性或實性，有無分隔及乳頭，腹腔內有無液體等物理特性。

良性腫瘤：多為單側、中等大小、活動，表面光滑、壁纖細，囊性其內為無回聲區或無回聲基礎上細小光點，囊腔內若有分隔光帶，常為多房，分隔光帶則顯示為纖細光滑，壁上可有乳頭狀光點。實性腫瘤則內部回聲為均勻，腫瘤表面光滑、規則、包膜纖細，腫瘤與周圍組織、臟器不黏連，腹腔內一般未見液性無回聲區。

惡性腫瘤：可單側也可雙側，大小不等，較難早期發現。表面常不光滑，壁厚，呈結節狀，形態不規則，有圓形、橢圓形或分葉狀，囊性惡性腫瘤分隔光帶增厚伴乳頭狀光點，有時可見乳頭突破囊腫壁。實性腫瘤則內部回聲不均勻，光點粗大。腹腔內常伴有液性無回聲區，腹膜增厚，網膜、腸壁及腹膜上常有細小結節。凡發現惡性腫瘤時，需注意檢查雙側腎臟有無腎盂分離，其內是否存在無回聲積液，以便排除腫瘤侵蝕或轉移至盆側壁，而這種侵蝕或轉移未形成腫塊，用超聲檢查無法檢出，但從腎臟有無積水，可間接發現盆側壁轉移病變壓迫、侵蝕輸尿管，致使腎臟積水。

2. 彩色多普勒超聲檢查：

卵巢腫瘤的生長和轉移有賴於血管生成，不同腫瘤的血管組成和血供有其自身的特點。良性腫瘤血管形成較慢，而惡性腫瘤由於其高代謝和腫瘤組織的快速生長，血管形成較多，因此可用彩色多普勒超聲探測卵巢腫瘤內血流分布的狀態以及血流動力學指標，如血管位置、血管排列、頻譜特徵等。同時，部分惡性腫瘤組織內新生血管管壁薄，缺乏平滑肌組織，加之腫瘤細胞侵蝕，形成動靜脈瘺，因而導致了低阻、高速血流的特點，能對卵巢良、惡性腫瘤的鑒別及惡性腫瘤的生長情況做出診斷。

良性腫瘤：血管數目明顯少於惡性腫瘤，且多分布在病灶的周邊，尤其是在單純囊腫和不伴有實性成分的多房囊腫內，無血流信號。良性實性腫瘤周邊及內部血流分布少而規則。因此良性腫瘤周邊及內部無血流、少許點狀血流或分布均勻的血流，動脈頻譜多呈中高阻力型。

惡性腫瘤：

交界性腫瘤除周邊血流外，腫瘤內部分隔上、乳頭上均可出現血流信號，較良性腫瘤有明顯差異，但與卵巢惡性腫瘤相比無明顯差異。惡性腫瘤的新生血管多，周邊及內部有豐富血流，血液灌注增多，血流速度增加，阻力減少。血管形態不規則，呈樹枝樣結構，多分布在分隔上或實性成分的內部，呈多血管瀰漫分布，可測出高流速動脈血流。如發生動靜脈瘺則形成低阻力型血流，阻力指數（RI）≤0.04即可診斷。如果未探測到明確低阻力型動靜脈瘺，也不能否定惡性腫瘤存在。惡性腫瘤腹腔內常伴有液性無回聲區，易發現增厚的腹膜、網膜及腸壁的小轉移結節，該處也可測到血流。彩色多普勒血流顯像增加了血流資訊，對腫瘤組織良、惡性判斷有一定的應用價值。

3. 三維超聲檢查：

建立在二維超聲基礎上的三維超聲成像大致可分為兩大類，即靜態三維成像和動態三維成像。用於卵巢疾病的三維成像多採用靜態三維成像，對病變的內部結構、位置及大小能提供更明確的資訊，可很好地呈現二維超聲所不能顯示的囊腫內壁及隔膜表面性狀，有助於對病變性質加以判斷。

良性腫瘤：三維超聲成像對含液性結構和病變可顯示其立體形態、內部結構和內壁特徵。三維超聲能清晰顯示囊腫內部的乳頭狀和細小顆粒以及囊壁和分隔光帶的纖細、光滑程度。

惡性腫瘤：三維超聲能顯示厚薄不均的囊壁和分隔光帶及其乳頭的特徵。如三維超聲對囊腺瘤與囊腺癌的內部結構觀察有一定的優越性。能顯示實質性不均質腫瘤團塊回聲、表面明顯凹凸不平等特徵。三維超聲成像對含液性結構和病變可顯示其立體形態、內部結構和內壁特徵。

三維超聲成像目前尚待深入研究，因此其在卵巢良、惡性腫瘤鑒別診斷應用中具有一定局限性。

4. 超聲造影檢查：

20世紀80年代微泡造影劑及超聲新技術的發展給超聲醫學帶來新希望，被認為是繼實時二維及彩色多普勒成像後超聲領域的第三次革命。超聲造影即通過外周靜脈注射微泡聲學造影劑，採用特殊聲學造影技術檢測微泡。通過其在血流中的強散射作用，血流信號極大地增強，病變組織與正常組織的對比差異也隨之增大，提高了傳統超聲對腫瘤血管的探測能力，能更準確地評價腫瘤血管，克服了腫瘤大小及深度對血流顯示率的影響，是二維超聲及彩色多普勒血流顯像的補充，更有助於鑒別良、惡性卵巢腫瘤。並且減少了彩色多普勒超聲血流顯像引起的假陰性和假陽性，從而提高了多普勒超聲診斷的準確性，同時諧波和脈衝反相技術等超聲顯像新技術為微泡造影劑的應用提供了有力的技術支持，能夠獲得病變內血流動態灌注影像，顯示傳統技術無法探及的小血管。國內外的研究結果顯示，超聲造影已經在肝臟良、惡性腫瘤的鑒別診斷中發揮著重要價值，現已逐步應用於婦科疾病，尤其是卵巢腫瘤的診斷。

國內外學者對患卵巢腫瘤的超聲造影檢查研究結果表明，在造影前後，多普勒血流信號強化的基礎強度、峰值強度絕對和相對增加值對良、惡性腫瘤比較有統計學意義，其達峰時間、造影強化的時間-強度曲線下面積在良、惡性組也有差別，因此可應用於鑒別良、惡性卵巢腫瘤。

良性腫瘤：

超聲造影良性卵巢腫瘤包膜、囊壁或分隔及細小乳頭回聲均呈緩慢強化、弱強化或未強化。造影強化的開始增強時間晚，達峰時間晚，造影劑灌注強度低，時間-強度曲線上升支及下降支均平緩。腫瘤內部無論是囊內出血、黏液及類脂質回聲，造影劑均無強化。

惡性腫瘤：

超聲造影惡性腫瘤包膜及內部造影劑均快速強化，造影強化的開始增強時間早、達峰時間早、消退時間早，造影劑灌注強度高，時間-強度曲線上升支陡直、下降支陡直或平緩。

應用超聲造影技術鑒別卵巢良、惡性腫瘤優於二維及彩色多普勒超聲檢查。但對於交界性腫瘤及血供不豐富腫瘤等診斷敏感性高，特異性則較低，尚不夠滿意，需進一步觀察及研究。

三、小結

綜上所述，卵巢良、惡性腫瘤病理變化不同，聲像圖存在差異，由於常規超聲檢查僅能顯示大體標本影像特徵，尚不能完全確診，目前應用新的超聲造影技術可有效改善超聲對腫瘤微小、新生血管和病變內動態血流灌注影像的顯示，能極大地提高卵巢良、惡性腫瘤診斷及鑒別診斷。但是所有上述檢查方法均有局限性及相互重疊性，因此需要進一步研究，並注意將各方面的資料（包括臨床、血清實驗室檢查資料）綜合分析，盡最大努力為臨床提供正確診斷。