心臟雜音，怎樣診斷？

近日，小編在JAMA雜誌上看到這樣一則病例，分享給大家~

病例摘要

女，91歲，既往有高血壓、高膽固醇血症和3期腎功能不全的病史，常規門診就診。主訴無胸痛、勞力性呼吸困難、先兆暈厥、端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難和足部水腫。

體格檢查：血壓140/76 mmHg，心率72次/分。頸動脈上行稍有延遲伴傳導性雜音。雙側呼吸音清。心臟檢查顯示節律和心率正常，正常S1，在左下胸骨邊緣可及3/6級粗糙的收縮晚期雜音，向頸動脈傳導，伴有柔和的A2，2/4級遞減型舒張期雜音，心尖區2/6級全收縮期雜音。雙側外周脈搏（2+）。無浮腫。

採用二維和多普勒經胸超聲心動圖（TTE）檢查評估瓣膜功能（表）。

圖連續波多普勒探測主動脈瓣

那麼，問題來了——

單選題

如何解釋這些檢查結果？

A. 該患者有繼發於擴張型心肌病的功能性二尖瓣關閉不全

B. 該患者有肥厚型梗阻性心肌病

C. 該患者有中度主動脈瓣狹窄，多普勒測量高估了狹窄的程度

D. 該患者有重度主動脈瓣狹窄，左室收縮功能保留

答案

超聲檢查的特點

TTE可以簡便地評估心腔大小、心肌厚度、局部和整體收縮功能、瓣膜的形態和運動。多普勒技術可以簡便地評估血流速度、跨瓣峰值流速和時間速度積分。使用簡化的Bernoulli方程（壓力梯度= 4×速度2），峰值壓力梯度來源於跨膜峰值流速，平均壓力梯度來自於時間-速度積分。狹窄瓣口面積使用連續性方程計算，即假設通過受損瓣口和第二可測量孔口（如左室出流道和主動脈瓣）的血流量是恆定的。使用多普勒定性和定量數據的組合評估瓣膜返流。TTE已成為評價心臟雜音的首選，因為其具有準確性、無創性、廣泛可用性和成本相對較低（美國，400美元~500美元）。這是主動脈瓣狹窄的標準評估方法（推薦級別I，證據等級B）。主動脈瓣狹窄嚴重程度切點和參考值見表。

患者的檢查結果

該患者多普勒檢查顯示主動脈瓣峰值速度為5.4m/s，計算的梯度峰值為117 mmHg（連續波多普勒跟蹤主動脈瓣）。平均梯度為70 mmHg，連續性方程估測主動脈瓣面積為0.8m2（0.5cm/ m2）。 TTE顯示輕度對稱性左心室肥厚，左心室直徑正常，射血分數保留，這表明主動脈瓣狹窄病變主要是因為返流病變導致左心室擴張，心室壁正常。主動脈瓣存在增厚或變形的所有多普勒參數，與嚴重主動脈瓣狹窄（見TTE截圖）是一致的。2014AHA/ACC指南強調採用瓣膜收縮峰值流速和平均梯度測量值對主動脈瓣狹窄的嚴重程度進行分層，而不是測量瓣口面積。這種方法最大限度地減少因計算錯誤而導致的誤差，避免錯誤評估主動脈瓣狹窄的預後。當主動脈瓣峰值流速大於4m/s時，心臟衰竭，死亡或瓣膜置換手術的風險增高。

梯度較低的主動脈狹窄患者風險增加，特別是那些左心室收縮功能障礙的患者或左心室輸出量下降的患者（< 35ml / m2）。這些病例的主動脈瓣狹窄嚴重程度可通過評估主動脈瓣區而被更好地評估。低劑量多巴酚丁胺超聲心動圖可以幫助嚴重程度分層。

替代診斷測試方法

TTE已在很大程度上取代侵入性心導管評估主動脈瓣狹窄程度，因為其精度高，成本適中和具有無創性。進行術前冠狀動脈疾病評估冠狀動脈造影術，避免逆行交叉的主動脈瓣畸形減少亞臨床中風的風險。

多排螺旋CT、心血管MRI、經食道超聲心動圖和三維超聲心動圖可以準確地測量主動脈瓣區域和其它瓣膜病變，但在主動脈瓣狹窄時，對於其中多普勒波束不能對準血流，或瓣膜形態或運動的二維成像與多普勒數據不一致。

患者的預後

該患者4個月後因肺炎而入院。她的情況有所改善,但能量水準和功能並未完全恢復。由於臨床狀態的變化， TTE表現為輕度左室整體運動功能減退（射血分數45％），中度二尖瓣關閉不全，中度肺動脈收縮期高壓，而主動脈瓣狹窄梯度峰值和瓣膜區病變的嚴重程度沒有變化。由於患者存在嚴重主動脈瓣狹窄、心臟衰竭及心功能不全的癥狀，患者轉診進行選擇性冠狀動脈造影和主動脈瓣乾預。患者的冠脈造影沒有顯示明顯的冠狀動脈疾病，1個月後她接受了經導管主動脈瓣植入術,沒有發生併發症。治療後1年，患者在能量水準、運動和獨立生活能力均有提高。

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推薦多普勒TTE應用於已知或懷疑主動脈瓣狹窄的患者，以明確診斷，對是否需要治療進行初步評價。

主動脈瓣峰值流速大於4m/s可識別多數伴有血液動力學異常的嚴重主動脈瓣狹窄患者。

多普勒波束不能平行排列，或瓣膜形態和運動的二維成像與多普勒數據不一致的主動脈瓣狹窄患者，嚴重程度也許可以通過選擇成像方式進行評估。