膝關節疼痛如何診斷？（下）

接上篇《膝關節疼痛如何診斷？（上）》。

4根據膝關節疼痛的解剖定位診斷

醫生根據病史、體格檢查而聚焦在膝關節疼痛的解剖定位。

（1）膝關節內側痛

膝關節內側間室骨關節炎、髕股疼痛綜合征（Patellofemoral pain syndrome ，PFPS)、鵝足滑囊痛綜合征（Pes anserinus pain syndrome ，PAPS）、內側副韌帶周圍的滑囊炎、內側副韌帶扭傷 (medial collateral ligament， MCL)、內側半月板撕裂（meniscus medialis injury）、脛骨平台骨折（Tibial plateau fractures）等。

既往稱為鵝足滑囊炎（anserine bursitis）。但新近的骨骼肌肉超聲、病理解剖證實，我們很少能看到滑囊的炎症性改變。因此診斷滑囊痛綜合征更為合適。該病變最常見於糖尿病患者。像女性、肥胖、骨關節炎病人都相對易發生。主要癥狀特徵是：內側膝關節痛、上脛骨壓痛；且沒有局部腫脹、硬結等。

如存在鵝足滑囊的腫脹、局部溫度增高等，這應診斷鵝足滑囊炎。鵝足滑囊炎更見於痛風、CPPD、感染。然而，真正的鵝足滑囊炎是很少見的。

（2）膝前痛

股四頭肌及髕骨肌腱病變（quadriceps and patellar tendinopathy）、髕股疼痛綜合征 (patellofemoral pain syndrome, PFPS)、髕前滑囊炎、Osgood Schlatter 病、髕下脂肪墊綜合征（Hoffa"s fat pad syndrome）、皺襞綜合征（Plica syndrome）、炎性關節病（強直性脊柱炎、類風濕關節炎）等。

高體重或職業運動員所致肌腱變性疾病。部分是暴力所致肌腱斷裂等。肌腱變性疾病的癥狀特徵是：剛開始輕度病變時步態正常，僅在需要受累肌腱的跳躍或劇烈活動時感到疼痛；嚴重化後出現步行期間屈膝疼痛，以及伸膝能力下降，繼而出現防痛步態、膝關節運動受限，並且患肢不能完全負重。

疼痛位置有助於確定受累的肌腱。壓痛位於髕骨上極的股四頭肌肌腱止點或剛好位於止點的近端時，提示股四頭肌肌腱病；而壓痛位於髕骨下極的髕腱起點或剛好位於起點的遠端時，提示髕骨肌腱病。屈髖引起的疼痛可能提示股直肌近端的肌腱病變。

圖 2 股四頭肌肌腱病變；空心剪頭提示變性肌腱內結節；實心三角提示肌腱附著點鈣化。P = 髕骨、Fem = 股骨

該綜合征的具體病理解剖定位仍不夠明確。疼痛一般模糊地定位在髕骨「下」或「周圍」，常被描述為「鈍痛」。所以也可以引發膝內側疼痛（見上）。該疼痛通常在下蹲、跑、久坐或上下台階時誘發；下蹲時超 80% 會誘發癥狀。可由創傷誘發，但多數是過勞使用所致。既有緩慢發作，也可表現急性發作。

一些患者可能會表示受累膝關節有「打軟腿」表現。在 PFP 患者中，這種關節不穩定可能是由於疼痛抑製股四頭肌正常收縮，但必須與髕骨脫位、半脫位、膝關節韌帶損傷導致的不穩定相區分。

病理解剖定位髕前和髕下淺囊。主要是外傷（比如長期反覆跪下造成的直接壓力和摩擦）導致細菌從皮膚侵入。少數是由於痛風、CPPD、類風濕關節炎等所致。癥狀特徵為膝前區存在關節腫脹、疼痛和局部皮膚溫度增高。

圖 3 女僕膝：a 圖空心剪頭指髕腱局部增大，實心三角指髕前軟組織水腫；b、c 圖的空心三角能量多普勒提示充血Osgood-Schlatter 病

又名脛骨結節骨軟骨炎；主要發生在積極參與體育活動的青少年，集中在 9 到 14 歲。跑步、快速改變方向和跳躍的運動，例如足球、橄欖球、籃球、排球等。

這些活動因需要反覆收縮股四頭肌而對脛骨結節施加了應力。癥狀特徵是：膝前疼痛逐漸加重，其可從低級別鈍痛進展為造成跛行和/或影響活動的疼痛。疼痛會因直接創傷、跪、跑、跳、蹲、爬樓梯或走上坡路而加重，並在休息後緩解。

（3）膝外側痛

膝外側痛是最不常見的疼痛類型。主要是外側間室骨關節炎、髂脛束綜合征（Iliotibial band syndrome ，ITBS）、外側副韌帶損傷和外側半月板撕裂。

髂脛束綜合征（ITBS）

發生在跑步時足部剛好著地之前或著地期間，或者見於騎自行車伸展膝關節 (低踏板位) 時。特徵是在股骨外髁之上的髂脛束段有疼痛或燒灼痛，偶爾疼痛向上放射到接近臀部的股部。隨著時間推移，疼痛可發展為持續性深部疼痛，持續存在於整個鍛煉過程中。

5根據關節功能特徵的解剖學定位

（1）前交叉韌帶 (anterior cruciate ligament, ACL)

ACL 的主要功能是控制脛骨向前移位。ACL 也是抑製脛骨旋轉以及內翻或外翻應力的次級結構。

ACL 急性損傷時，往往患者會感覺到膝關節「砰」地一聲，之後出現急性腫脹，並感到膝關節不穩定或「腿軟」。幾乎所有急性 ACL 損傷的患者都表現出因關節積血導致的膝關節積液。反之，大約 67%-77% 表現為急性創傷性膝關節積血的患者都具有 ACL 損傷。

一般來說採用 Lachman 試驗來協助診斷。即使膝關節屈曲 30 度，然後一隻手固定股骨遠端，另一隻手向前拉動脛骨近端，試圖讓脛骨前移。完好的 ACL 會限制前移，並有一個明確的終止點。如果與未受傷的膝關節相比前移幅度增加以及終止點不明確，提示 ACL 損傷。

（2）內側副韌帶 (medial collateral ligament, MCL)

關節囊韌帶複合體的一部分，參與內側膝關節的穩定。MCL 及相關內側結構提供了針對外翻應力的約束力。

MCL 損傷是運動員最常見韌帶損傷。值得注意的是，暴力損傷時 MCL 和內側半月板通常同時受損。由於它相對錶淺，觸診以及骨骼肌肉超聲就可以較好協助診斷。

圖 5 內側副韌帶鈣化

（3）膝半月板損傷（Meniscal injury of the knee）

膝關節內的兩個半月板為新月形的纖維軟骨墊，位於股骨髁和脛骨平台之間。半月板有助於分散膝關節載荷力、旋轉過程中穩定膝關節和潤滑膝關節。

圖 6 膝半月板損傷

損傷時疼痛的程度不一。大多數患者發生較小的損傷後仍可以走動。急性損傷發生後 24 小時內就可有隱匿的疼痛和腫脹，在扭轉或旋轉動作使疼痛加劇。嚴重損傷通常導致更明顯的疼痛和早期膝關節活動受限。有些患者還描述受傷時有撕裂感或彈響。如未治療，數周後會出現膝關節彈響、交鎖、卡鎖和「打軟腿」；有些患者可能只是簡單地描述為一種膝關節不能正常活動的含糊感覺。

Thessaly、McMurray、Apley 研磨試驗和回彈試驗 (bounce home test) 都可以用來評估半月板損傷。然而它們的敏感性和特異性都不夠理想。Thessaly 試驗相對好些，但有研究認為對內側半月板撕裂診斷的敏感性只有 61%，對外側敏感性高達 80%。好在其特異性較高，有研究顯示超 96%。

Thessaly 檢查方法：患者和檢查者面對彼此並讓患者握住檢查者的手以支撐。然後患者單腿站立，站立腿的膝關節屈曲 20 度，並且旋轉膝關節和身體，同時保持膝關節屈曲。內旋和外旋膝關節，同時對半月板施加了載荷。有疼痛或有交鎖或卡鎖感即為試驗結果陽性。一般是雙側都進行，從而好做對比。

膝關節 MRI 的敏感性和特異性都較好。然而，如果不需要手術乾預，MRI 檢查就沒有必要。

對膝關節疼痛的更精確解剖定位有助於明確合理的乾預措施。比如予以鎮痛的局部注射治療、合理的康復鍛煉、運動指導等。如只是簡單的定位膝疼痛，合理的治療措施將無從著手。

為精確解剖定位，除病史、體格檢查外，醫生也應該熟悉骨骼肌肉超聲、MRI 檢查。尤其是骨骼肌肉超聲可以做到實時、床旁，而且成本相對低廉。它的出現改變了風濕科、骨科的診療面貌。風濕科醫生的規範化培訓時應把超聲列入必備技能。只有這樣才能讓新一代風濕科醫生具有更好的骨骼肌肉疾病診療能力。

編輯 | 黃蓓蓓

題圖來源 | Shutterstock

參考資料：

1.《Ultrasound of the Musculoskeletal System》

2.《Kelley and Firestein"s Textbook of Rheumatology》（第 10 版）

3.《Rheumatology》（第 7 版）

4. Uptodate 臨床顧問