夜班驚魂：膿毒性休克搶救成功1例

題記：規培三年結束後，我進入廣中醫附三院繼續工作。本來想著一家以骨科為主的醫院，急診相對少點，但是一個被稱為「夜班小黑」的我還是碰到了一例極其危重的膿毒性休克病人。

（圖：環境優美的三附院）

急促的值班電話鈴聲響了。那頭：62歲男性，12月4日因「腹痛10餘天，氣促1天」入院，診斷：感染性休克，腹痛查因：消化道穿孔？消化道腫瘤？既往有高血壓病史，具體治療不詳。

剛剛踏入值班門檻的我，想著腹痛那麼多天才來做手術，估計穿孔可能性應該較小，情況也應該不會太差。但是患者入室後發現，事情並沒有那麼簡單。

12月5日17:00急診手術，患者神志淡漠，呼吸急促，四肢冰冷蒼白，回答尚切題。血壓111/49，HR122，proBNP20000+pg/ml。

不好了，我心頭不禁一緊。患者膿毒性休克狀態，生命體征非常不穩定，麻醉過程勢必會兇險萬分。

麻醉誘導：在張新建主任及上級醫生的帶領下馬上準備麻醉誘導。

首先予左橈動脈穿刺測壓。然後予依託咪酯5mg 、舒芬太尼10ug 、羅庫溴銨50mg 誘導。預料給葯後血壓必定下降，誘導的同時泵注去甲腎上腺素維持血壓。隨後使用可視喉鏡行氣管插管，予潮氣量約450ml，呼吸頻率14bpm控制呼吸。並行右頸內靜脈穿刺置三腔管監測CVP，此時CVP16mmHg。

果然，即使在泵注著去甲腎上腺素的情況下，誘導後血壓仍然沒有撐住，兩次下降至50-60/30-40mmHg，HR90+bpm。

處理：

1、予琥珀醯明膠、醋酸林格氏液擴容。

2、靜脈泵注去甲腎上腺素2ug/kg/min，並間斷手推去甲腎上腺素以及間羥胺。

3、予甲強龍80mg。

經處理後，血壓終於恢復到90-110mmHg，HR100-110bpm，持續泵注去甲腎上腺素維持血壓。

手術開始前Hb99g/L，pH7.17，PO2 509mmHg，BE-14.8mmol/L，乳酸6.4mmol/L，體溫36.6攝氏度。

手術過程：手術於17:30開始，僅用0.08ug/kg/min瑞芬太尼維持，按需追加肌松葯。

腹腔吸出膿液1500ml。泵注去甲腎上腺素0.1-0.5ug/kg/min維持血壓100-110/50-60mmHg。泵注西地蘭0.4-1ug/kg/min強心。泵注硝酸甘油0.1-2ug/kg/min擴管。碳酸氫鈉125ml靜滴糾酸。患者入室後一直無尿，手術開始後約一個小時給予呋塞米20mg利尿，隨後出現尿量40ml。

手術過程逐漸平穩，緊張的內心稍稍平穩了一點，此時予七氟烷1%，並逐漸減量去甲腎上腺素，並於約18:45停止泵注。

這時外科醫生開始縫合穿孔部位，短時間出血約300+ml，此時患者血壓又驟降至50-60/30-40mmHg，HR80+bpm，CVP由原來的16升到23-27mmHg，體溫下降至35.8攝氏度。馬上停止七氟烷吸入以及瑞芬太尼泵注，並加壓補液，手推去甲腎上腺素以及間羥胺，大約10分鐘後血壓回升，隨後同時泵注去甲腎上腺素0.4ug/kg/min以及間羥胺1ug/kg/min維持血壓，並給予呋塞米20mg。此時測得pH7.20，PO2 540mmHg，BE-11.3mmol/L，乳酸4.4mmol/L，Hb67g/L，Glu3.22mmol/L，Cr223.8umol/L。

囑外科醫生注意止血並儘快完成手術。

手術結束：19:45術畢，持續泵注去甲腎上腺素0.4ug/kg/min以及間羥胺1ug/kg/min帶氣管導管送ICU。總入量：醋酸林格2500ml，琥珀醯明膠2500ml。尿量100ml，出血約400ml，膿液2500ml。

術後情況：術後當晚血壓逐漸穩定，自主呼吸恢復，神志未清，有尿。術後第二天開始情況穩定，清醒鎮靜狀態，行CRRT，繼續控制炎症等治療。

本次麻醉重點：

1、儘早液體復甦。（關鍵）

2、血管活性藥物的使用——去甲腎上腺素。

3、監測血流動力學：CVP、有創動脈壓、心率、尿量。

4、糾正酸中毒：碳酸氫鈉靜滴。

5、應用糖皮質激素：抑製炎性因子產生、減輕全身炎症反應，使微循環恢復正常，改善休克；穩定溶酶體，減少心肌抑製因子等。

作為一個麻醉醫生，最有成就感就是這個時刻了，在主任及上級醫師帶領下使這個一隻腳踏入鬼門關的病人轉危為安，麻醉不是打一針就可以，麻醉無止境，只有不斷學習、不斷積累經驗才能成為一個合格的麻醉醫生。

搶救經過

（圖：病人進入手術室後，接上常規監測）

（圖：麻醉醫生、麻醉護士準備麻醉物品）

（圖：手術室護士準備手術器械）

（圖：橈動脈穿刺局麻）

（圖：動脈穿刺）

（圖：穿刺成功後監測動脈血壓）

（圖：分工明確）

（圖：麻醉開始）

（圖：小心誘導）

（圖：氣管插管成功）

（圖：孫玉平醫生在調血管活性葯，去甲腎）

（圖：右側深靜脈穿刺）

（圖：成功置管）

（圖：鋪巾）

手術開始

大家齊心協力手術

麻醉醫生不停調整血壓

腹腔內充滿膿液，粘連非常厲害，尋找穿孔位置非常困難

抽出膿液1500ml

膿液把腹腔內壁腐蝕變黑

(圖:大家一分鐘不敢鬆懈，維持生命體征非常困難)

(圖：麻醉護士麻醉醫生準備轉運呼吸機)

（圖：轉到ICU生命體征趨於平穩，CRRT治療）

（圖：5天后患者緩慢恢復）

(圖為：張新建教授)

張新建教授：作為臨床醫生各人有個人的經驗和治療方法，但是總原則的大致方向一樣。把這個病歷原汁原味拿出來就是要大家批評的！希望大家不吝指出，各抒己見、共同討論，將來才能越做越好！

【專家點評】

徐世元教授點評：在其他綜合措施均實施的前提下仍然低血壓（平均動脈壓），為了保障重要器官的灌注，縮短低血壓的時間，去甲腎上腺素可以到如此大泵注量2ug/kg/min甚至更大一點，必要時再加單次輔助靜脈注射，如持續泵注量超3ug/kg/min，生存幾率大幅下降，關鍵要監測乳酸，其次血壓一旦穩定住，儘快逐漸減量。 再其次是不要單一依賴去甲腎上腺素維持血壓，一定是綜合措施，保溫，容量治療，降乳酸，間接監測判斷器官灌注。判斷濃毒症休克救治成功不僅是暫時的穩定，而是其後的器官功能，近遠期死亡率，以此間接證明去甲腎上腺素的應用劑量與時間是否合適！

風雨兼程：感謝徐世元教授的點評。我們也是這樣做的，感覺到很有認同感。其實去甲最大量曾經泵到過8個ug。今天中午我還去看了，持續關注該患者的後續治療進展。西地蘭和硝甘是在充分液體復甦基礎上，已經平穩才用的，有臨床應用的指征和必要。使用西地蘭是因為心泵衰竭，沒有多巴酚米力農氨力農只有它。硝酸甘油為什麼用？因為這例是膿毒症休克晚期，已經SIRS，腎衰。去甲是無他可選必須使用，縮血管就不說了，加之嚴重酸中毒，患者已經微循環衰竭，四肢冰冷，一度測不出指尖SPO2。這個病例遠比寫出來的兇險和複雜。看到有前輩說值得商榷，做個說明，這也是我多年臨床搶救經驗。歡迎討論。

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