「臨床綜述」血管疾病的康復基本治療

血管疾病是由動脈粥樣硬化導致的一系列心血管和外周血管疾病的組合，發病率高，死亡率高，同時也是導致殘疾的主要原因。

數據顯示，目前美國約1400萬人有心肌梗死（MI）和/或心絞痛病史，年發病人數約為150萬。外周血管疾病（PVD）患者中，約1/3需要進行手術或介入乾預，近4%-8%需要截肢。

約2/3發生顯著臨床血管事件的患者不能夠完全恢復健康，體力活動、社會心理和職業康復對這些患者起到重要的影響。

1、病因學

動脈阻塞性疾病的病因包括血栓、栓塞、夾層、動脈硬化閉塞症、血管炎、血管痙攣、肌纖維發育不良、血栓閉塞性脈管炎等。

周圍動脈閉塞常因動脈粥樣硬化斑塊、血栓或栓子導致。臨床表現為急性或慢性缺血。間歇性跛行是最常見的起始癥狀。

急性缺血常源於近端動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤或來自心臟、主動脈或其他大血管的栓塞。慢性缺血典型的原因則是粥樣斑塊逐漸向周圍擴大。

動脈粥樣硬化性血管疾病主要危險因素

1. 年齡

2. 高血壓

3. LDL-C升高

4. HDL-C降低

5. 吸煙

6. 糖尿病

7. 肥胖

8. 缺乏體力活動，去適應作用，缺乏鍛煉

9. 性別——PAOD男性較女性早期進展

10. 同型半胱氨酸升高

11. 早發動脈粥樣硬化性疾病的家族史

12. 運動肌無力，癱瘓

13. 殘疾

根據運動和感覺喪失的嚴重程度，殘疾人的體力活動逐漸減少甚至完全喪失。而能量攝入與能量消耗的不同引起代謝綜合征，則會導致體重增加和肥胖。

因此，殘疾人群年輕時進展為心血管和外周血管疾病的風險很高，對殘疾人群進行較為嚴格的早期監督也就非常有必要，應更加重視校正這類人群的風險因素，如膳食、吸煙和飲酒的重要性。

2、臨床表現

患者的臨床表現多種多樣，急性閉塞的患者常表現為突發嚴重疼痛、四肢麻木、寒冷和蒼白。體格檢查可能發現遠端脈搏缺失、感覺或運動喪失，以及觸診時肌肉壓痛。

相比之下，慢性閉塞的患者初始癥狀可能表現為間歇性跛行，常會影響腓腸肌，但也可能累及足、大腿、骻部或臀部。

疼痛位置和動脈閉塞性疾病的關係：

1. 累及臀部和骻部——主髂動脈疾病

2. 累及大腿——常見股動脈或主髂動脈疾病

3. 累及腓腸肌上2/3——股淺動脈疾病

4. 累及腓腸肌下1/3——膕動脈疾病

5. 足跛行——脛骨和腓骨動脈疾病

3、診斷方法

臨床可採取非侵入性或侵入性檢查方法以診斷血管性疾病。非侵入性檢查常用於診斷動脈供血不足，包括臂-踝指數的計算、超聲和磁共振血管成像（MRA）等。

從疾病康復的角度來講，當非糖尿病患者踝部收縮壓低於55 mm Hg、糖尿病患者踝部收縮壓低於70 mm Hg時，缺血性病變不容易自愈。而踝部收縮壓超過70 mm Hg的膝以下截肢患者，術後康復效果比較肯定。

除了踝部檢測外，節段性測壓技術也可用於測量大腿和小腿上部和下部的收縮壓。但該項技術在糖尿病人群中使用存在一定問題，患者可能因動脈硬化和鈣化而出現血壓的假性升高。

連續多普勒超聲顯示，正常的外周動脈血流速度波形是典型的三相變化，特徵是收縮時向前流動，早期舒張時逆向流動，下一次心跳前再次向前流動。血流經過狹窄段時，收縮和舒張期會出現高頻信號，因為狹窄段增加了血流的速度。

對比發現，多普勒超聲聯合脈衝多普勒和實時B型掃描可以精確定位狹窄部位，幫助確定病變血流動力學的意義。

MRA常用於超聲不可行時，以進一步使外周血管疾病（PVD）可視化，是一種診斷外周動脈疾病的新方法。

侵入性檢查（如血管造影術或經皮導管技術）可用於血管成形術、纖維蛋白溶解療法或搭橋術前，以精確定位病變的位置和程度。

動脈造影僅在計劃進行介入手術時進行，可以使外周動脈閉塞的程度和類型可視化，而且可以確定殘餘的動脈循環。

4、糾正風險因素

控制風險因素對於治療外周動脈閉塞性疾病（PAOD）至關重要。此外，PAOD患者應篩查糖尿病，理想的糖化血紅蛋白水準應該維持在7.0%以下。

糖尿病、脊髓損傷或卒中患者常出現足部病變，足部截肢往往是最終的結果，但許多患者可以通過早期識別和治療進行預防。

推薦在糖尿病人群中進行外周神經病變的篩查，常規皮膚和足部護理以預防皮膚感染。為預防熱損傷，應避免使用電熱墊和熱水。使用定製的鞋襪或挑選的足或下肢矯正器進行穩定和保護。

神經性潰瘍患者在急性治療過程中應避免承重，雙下肢感覺完全喪失的人群，應避免在床上或輪椅不良姿勢導致的褥瘡。

5、治療及乾預

藥物

使用血管舒張葯治療間歇性跛行，主要目的是增加外周氧的供應，但其療效仍存有疑問。

β阻滯劑能夠導致末梢血管收縮，在動脈閉塞性疾病患者中應避免使用。

由於血小板聚集可導致機械性梗阻或刺激局部血管痙攣使疾病惡化，因此應用降低血小板活性的藥物可能使患者獲益。

鍛煉

對於間歇性跛行患者提倡保守治療。目前發現，軀體康復和鍛煉計劃可使心血管疾病死亡率大幅下降20%-25%，可使患者得到持續的生存獲益，隨著體力活動的增加，死亡風險也下降。

鼓勵間歇性跛行患者每天走路30-60 min，每周3-5天，速度每小時2公里。如果出現不舒服，則應該立刻停止。

殘疾人群的鍛煉計劃應該根據其運動和功能、可用的資源和工具以及患者最容易得到的鍛煉設備來進行個體化定製。

侵入性治療

1. 經皮血管內治療

在急性血栓形成時，早期介入治療在預防神經肌肉損傷和優化保肢時非常關鍵。抗凝和靜脈肝素治療可以幫助維持剩餘血管腔的通暢和預防血栓播散，以促進足夠的血液流向微血管。

經皮血管內治療包括經皮腔內血管成形術（PTA）、支架成形術和溶栓療法。

PTA的適應證包括靜息痛、壞疽和進行性限制性間歇性跛行。PTA的栓塞複發率高，但對於局部較短（<10 cm）、節段性和阻塞性動脈病變是一種有用的治療方法。

支架可以植入到阻塞部位的血管，而且報導的複發率低於PTA。但支架在大動脈中作用最好，在小血管和長阻塞血管中效果並不好。

2. 治療性鍛煉 VS PTA

Creasy和同事比較了治療性鍛煉與血管成形術的療效，6個月時，給予PTA的患者較參與走路鍛煉的患者步行時間延長。然而，6個月後，血管成形術組療效降低，而鍛煉組改善。12個月時，鍛煉組效果更優。

一項前瞻性隨機研究比較了PTA和步行訓練治療穩定性跛行的療效，經過15個月的隨訪發現，鍛煉組的跛行和最遠步行距離均得到了非常大的改善。

總之，PTA不適用於輕度跛行，這種情況下最好採用運動鍛煉進行治療。

3. 手術

手術乾預的適應證為嚴重跛行、靜息痛、壞疽和組織缺損。瀰漫性疾病、廣泛性閉塞和嚴重的動脈鈣化患者最有可能選擇手術。手術方法包括旁路移植術、移植物植入切除術和血栓動脈內膜切除術。

對於難治性患者或骨髓炎患者，手術截肢非常必要，尤其是在血運重建、動脈內治療或溶栓治療失敗時。

6、心血管康復

心血管疾病康復的一個主要目的就在於二級預防。糾正膳食和常規鍛煉可以有效地降低LDL膽固醇的水準和升高HDL膽固醇水準。

鍛煉可以顯著降低鍛煉期間和鍛煉後的收縮壓和舒張壓，也可以促使體重減輕，改善糖尿病患者末梢血管血糖濃度的調控。糾正膳食和補充維生素B12-葉酸可以降低同型半胱氨酸的含量，預防內皮細胞損傷。

吸煙與無癥狀性心肌缺血和再梗死、心律失常、血漿纖維蛋白原水準升高、心肌梗死後突然死亡和冠狀動脈痙攣相關。因此戒煙對於改善心血管疾病及降低相關疾病發病率和死亡率方面起到重要作用。

全面的心血管康復對於降低患者的發病率和死亡率具有積極的影響，對於二級預防更加經濟有效。

心血管康復包含多學科方法來支持患者的功能狀態、改善癥狀、生活品質、早期職業再進入和心理康復。早期乾預可以減少功能喪失和患者暫時或永久殘疾導致的生產力下降。

典型的多學科團隊包括（但不局限於）一名專科醫生、一名精神科醫師或心理醫師、一位護士、一位健康教育者或顧問者，一位膳食家或營養學家，一名運動生理學家、一位作業治療師、一位理療師、一位職業治療師、一位社會工作者和一位藥師。

多學科計劃不僅包括教育、顧問和行為乾預，還應包括體力、藥理學、社會心理學、職業和作業康復治療。