#讀科普#世界卒中日，如何有效防治腦卒中？

北京世紀壇醫院宣傳中心

中國腦血管病現狀

10月29日，是全社會關注的「世界卒中日」。腦卒中，又稱作腦中風或腦血管病，是由於大腦裡面的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大腦缺血、缺氧而引起。臨床表現以突發意識障礙或口眼歪斜、半身不遂、口齒不清、認知障礙為主要特徵。卒中包括缺血性卒中（短暫性腦缺血發作、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、腦栓塞）與出血性卒中（腦出血、蛛網膜下腔出血）。根據「中國心腦血管病流行病學協作研究組」發表的數據，我國卒中患者中缺血性卒中佔62.4％，腦出血佔27.5％，蛛網膜下腔出血佔1.8％。隨著我國人口老齡化和群眾生活方式的改變，近年腦卒中的發病率呈顯著的上升趨勢。據流行病學調查資料顯示：中國目前約有1800萬腦卒中患者，每年新發腦卒中180萬人，每年死於中風的患者約達150萬。隨著生活方式發生的巨變，心腦血管疾病迅猛攀升，其中腦血管病已經超過腫瘤和冠心病，在全國死亡、致殘疾病中名列第一位，目前,發病率仍以接近每年9%的速度上升。國際間比較研究提示：中國人群腦血管病的發病率和死亡率高於國際平均水準,僅次於前蘇聯或東歐等少數幾個國家。腦血管病以其高發病率、高複發率、高致殘率、高死亡率及越來越高的防治費用，給國家和社會造成巨大的經濟損失，已成為嚴重影響我國國計民生的重要公共衛生問題，須引起高度重視。歐美的發達國家一系列研究表明，整合多學科、多層次、多環節的醫療服務資源，促進卒中患者接受一套完整的、連續的、組織化的醫療服務體系，即從患者的健康促進、早期預警癥狀識別、快速合理轉運或遠程卒中會診、到組織化的卒中單元、合理的康復以及回歸社區後的二級預防、併發症的管理等一系列環狀系統醫療服務，大大提高了卒中患者的治療效果，降低了醫療成本，改善了患者的預後與生存品質。「十五」和「十一五」期間，由北京天壇醫院牽頭，聯合宣武醫院、世紀壇醫院等多家醫院組建並成立了中國第一批國際標準化卒中單元，相關的《腦血管病臨床指南》、《卒中單元》等已相繼發行，利用3年時間完成了5項工作：（1）標準卒中單元的建立；（2）制定循證醫學的腦血管病診斷治療指南；（3）卒中單元醫生、護士、康復師最佳培訓方案的研究；（4）卒中單元的效果；（5）卒中單元的衛生經濟學研究。從此啟動了國內卒中單元的研究和臨床實踐，引起了全國各級醫院的廣泛關注及學習運用。

缺血性卒中幕後真兇---頸動脈粥樣硬化

缺血性卒中幕後真兇是頸動脈粥樣硬化，而低密度脂蛋白膽固醇過高則是導致動脈粥樣硬化的主要原因。高血脂症是脂肪代謝或運轉異常的一種表現，是指血中膽固醇或甘油三酯過高，或低度脂蛋白膽固醇過高時，稱之為血脂異常。高密度脂蛋白膽固醇可防止動脈粥樣硬化，而低密度脂蛋白膽固醇則可以導致動脈粥樣硬化。也就是說低密度脂蛋白膽固醇超過正常值越多越容易發生腦卒中。因此，低密度脂蛋白膽固醇也常常被稱為「壞膽固醇」。

大量研究資料表明，高血脂症是腦卒中、冠心病、心肌梗死、猝死的危險因素。此外，高血脂症也是促進高血壓、糖耐量異常、糖尿病的一個重要危險因素。高血脂症還可導致脂肪肝、肝硬化、膽石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周圍血管疾病、跛行、高尿酸血症。導致高血脂症的主要原因與過量飲食高脂肪、高熱量、高蛋白食物及運動過少有關。

心臟房顫最易出現腦栓塞

房顫是常見而重要的心律失常，在人群中的發病率為4%左右，老年人的發病率則更高些，大於75歲的老年人發病率為10%。國外因房顫就診人數佔所有急診人數的3%—11%，我國心血管病醫院救治心律失常人中有1/3是房顫。因房顫時心房容易形成血栓，血栓剛形成後很容易脫落，脫落的「栓子」會隨著血流到達身體的任何部位，其一旦卡在某處就會引起栓塞，常見的就是腦栓塞。由於栓子可以反覆脫落，所以容易複發。房顫病人栓塞發生率為5%-7%。有危險因素的病人就更易發生腦栓塞，如患心臟瓣膜病、冠心病、高血壓、心力衰竭、心房很大、有過栓塞及一過性腦缺血病史、65歲以上的老人等，腦栓塞後的致死率和致殘率都很高，80歲因房顫引起腦栓塞的機率是沒有房顫者的5倍。

糖尿病和高血壓控制不好也會導致腦卒中

臨床發現，腦血管病患者中有20%—30%患有糖尿病，如果血糖控制的不好，會損傷血管和干擾膽固醇代謝，進而引起動脈粥樣硬化，且糖尿病患者的動脈粥樣硬化發生率較正常人高5倍，發生動脈硬化的時間比正常人要早，動脈硬化的程度亦較重。因此，控制好糖尿病是關鍵，同時也可避免其他併發症。高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素.國內有研究顯示:在控制了其他危險因素後,收縮壓每升高10mmHg,腦卒中發病的相對危險增加49%,舒張壓每增加5mmHg,腦卒中發病的相對危險增加46%.一項中國老年收縮期高血壓臨床隨機對照試驗結果顯示,隨訪4年後,降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中的死亡率降低58%.建議:(1)提高居民預防腦卒中的意識,主動關心自己的血壓;建議≥35歲者每年測量血壓1次,高血壓患者應經常測量血壓(至少每1~2個月測量1次),以調整服藥劑量.(2)各級醫院應儘快建立成年人首診測量血壓制度。

急性卒中3-6小時內送到醫院

對於腦出血患者，早期到達醫院，有利於早期治療，避免血腫擴大；

對於缺血性腦梗死，腦血管堵塞後最短時間內使之重新開通，可最大程度挽救腦組織。

靜脈溶栓治療和血管內取栓治療是有效恢復血管再通的方法，是否能實現，到院時間是最重要的因素。當您懷疑他人或自己是缺血性卒中，從首先發現病人異常癥狀或病人最後一次正常開始計算時間，牢記以下時間點：

( 1）起病3小時、4.5小時、6小時內符合條件的患者均可考慮靜脈溶栓治療，但「時間就是大腦」，要爭取儘早接受溶栓治療；

( 2）起病6小時、6-16小時、16-24小時內符合條件的患者可以考慮血管取栓治療，儘管時間較靜脈溶栓時間延長，但不要延誤到院時間，早治療早獲益，能在6小時內治療的，不要拖延到16~24小時；

( 3）即使發現時起病時間已超過6小時（靜脈溶栓時間窗）或24小時（血管取栓時間窗），仍強烈建議病人以最快速度到醫院完成治療及評估。

警惕腦卒中的預兆

必須了解腦卒中的早期癥狀，出現下面其中一種或幾種癥狀，要高度警惕，及時到醫院治療。

1.突然一眼或雙眼短暫發黑或視物模糊，突然看東西雙影或伴有眩暈；

2.突然一側手、腳或面部發麻（木）或伴有肢體無力，突然說話舌頭髮笨，說話不清楚；

3.突然眩暈，或伴有噁心嘔吐，甚至伴有心慌出汗等；

4.沒有任何預感突然跌倒，或伴有短時神志不清。

時間是挽救大腦細胞的關鍵，失去時間，就是失去大腦。病人最好在發病3--6個小時內得到有效的治療。一旦發病，患者家屬或朋友要緊急撥打120急救車運送患者到具備動靜脈溶栓條件的醫院就醫，切忌自行駕車送患者到醫院，以免路途中出現意外束手無策，延誤治療時機。越來越多的證據表明，腦卒中特別是腦梗死，從發病到有效治療的間隔時間越短，溶栓治療效果越好，致殘率和死亡率越低。

及時到卒中單元病房接受規範化藥物及早期康復治療

卒中單元（Stroke Unit）是一種管理住院腦卒中病人的醫療新模式，即把傳統治療腦卒中的每一種獨立存在的辦法，如藥物治療、功能恢復、語言障礙矯治、心理顧問、健康教育等，重新組合成一種你中有我、我中有你的和諧緊密的治療系統。卒中單元是急性監護和早期康復相結合的模式，主要由如下要素構成：硬體方面設有重症監護室、功能物理康復室、語言訓練室、心理顧問室。軟體方麵包括腦卒中第一時間急救治療、規範化的藥物治療、個體化的康復訓練、患者和家屬必須接受腦卒中防治的健康教育等等。與傳統病房相比，卒中單元強調的是「急」和「早」。凡腦卒中患者到達急診室後，便可立即轉入卒中單元進行檢查、搶救和治療。與此同時，功能康復也開始。從病人進入卒中病房躺到床上開始，康復醫師就針對每個患者的情況，制定功能鍛煉的處方。在急性期內，患者的患肢不斷由護士擺放成相關姿勢，防止被動體位形成。急性期一過，功能康復立即開始。所以，在卒中單元裡，不少病人在第二、三天已經離床下地由針對性地進行功能、語言或者心理方面的早期康復鍛煉。

2001年7月，在王擁軍教授指導下，中國第一個標準的「卒中單元」在北京天壇醫院神經內科建成。北京世紀壇醫院於2002年9月在神經內科乾部病區正式建立「卒中單元」，開展臨床應用及研究。目前已運用卒中單元模式治療腦卒中病人5000餘例，收到了明顯效果。卒中單元的益處是：改善治療效果；減少併發症；減少死亡率和致殘率；改善長期預後；降低醫療服務費用；提高病人滿意度等。卒中單元是一種新型的卒中治療和管理模式，卒中單元的治療方案是最有效、經濟、安全、合理的治療措施。目前，卒中單元已經在全國範圍內推廣運用，使中國腦卒中病人的治療和管理實現標準化，大大提高治療效果，減輕了國家、社會及個人的負擔。

規範社區康復治療，加強卒中預防工作

當前腦血管病的診治在我國仍然面臨著醫療資源分布不均，人民群眾對卒中的認知度不高等嚴峻問題，腦血管病診療的規範化也有待提高。尤其在偏遠郊區，腦血管病患者或高危人群難以得到及時有效的治療或乾預。中華醫學會神經病學分會腦血管病學組頒布《2014中國急性缺血性卒中診治指南》和《2014中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發作二級預防指南》，對中國卒中患者的診治和防止複發給出了建設性的指導，幫助廣大的臨床醫生更加規範診療流程，降低卒中對人民健康的危害。《指南》強調，有效預防卒中的複發和再發，卒中二級預防十分重要。醫生在治療本次卒中的同時，就對下一次卒中的複發進行有效的乾預。腦血管病大部分主要是要靠預防，預防措施是減少腦血管病發生率、複發率、致殘率和死亡率最重要的因素。如果這些措施預防得好，大量的病人可以少發病，即使發病也不會那麼嚴重和兇險。發達國家病人的依從性非常高，大夫給病人的建議及用藥，病人能很好的的服從。我們國家很多病人往往是吃了一段時間葯以後，各種原因自行停葯斷葯現象普遍，依從性比較低。作為一個醫生，除了本身要救治病人以外，更大的任務還是對廣大群眾健康的科普宣教，讓他們做好預防，按醫囑治療。擅自停葯，或者是亂求醫、亂服藥，特別是相信電視的廣告和不正確宣傳，都是不可取的。作為醫療改革的重要內容，國家衛健委在全國推廣雙向轉診製、社區醫院「首診製」，鼓勵「小病在社區，大病到醫院；手術在醫院，術後護理在社區」。對於腦卒中來說，需要「急救在醫院，康復到社區」，這樣才方便病人去做長期、規範的康復訓練。

腦卒中需要長期有效預防

預防腦血管病是一個長期的過程，不能搞突擊，應該掌握五個要點，即合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡，定期專項體檢。

一、合理膳食

人們應該養成合理飲食的習慣，經常吃以下食物：

1.蔬菜類葉菜類如：菜花、捲心菜、芹菜、球芽甘藍等。葉菜可以提供大量纖維、維生素、微量元素等，可防止心腦血管硬化。另外還有菠菜、萵筍、南瓜、西葫蘆、胡蘿蔔、辣椒、蕃薯等，這些鮮亮的蔬菜中，不僅含有豐富的微量元素、維生素、纖維素，而且不含有抗氧化的生物素，可以降低血脂、防止血管硬化。常用豆油、菜籽油或橄欖油烹調，這些植物油中富含不飽和脂肪酸，可以維持正常腦血管功能。

2.新鮮水果如：蘋果、葡萄、杏、桃、草莓、蕃茄等。水果富含微量元素、維生素、纖維素和抗氧化生物素，可以幫助預防腦血管疾病。

3.全穀類食物如含麩麵粉做的麵包、糙米、燕麥片、爆米花等。這些食物含有大量的纖維素，能降低低密度膽固醇、防止腦血管硬化。

4.低脂肪或不含脂肪的乳製品低脂肪或無脂牛奶、低脂牛乳酪、優酪乳等，可以降低患腦血管疾病的危險性。不習慣喝牛奶的人也可食用豆漿、豆腐、豆腐乾，以及鮮豆或乾豆等。豆類中含有大量有益於腦部健康的植物蛋白、脂類和纖維素。

5.深海魚類如金槍魚、三文魚、沙丁魚、箭魚等。深海魚類富含不飽和脂肪酸等營養，對腦部血管保健大有裨益。

6.紅葡萄酒有降低低密度膽固醇的效用，適量飲用可以減少患腦血管疾病的風險。

二、每天運動1小時

現在生活舒適，人們吃得好，動得少，加強日常生活的鍛煉很重要，每天至少要運動1小時，將身體多餘的脂肪消耗掉。運動方式可快走、騎自行車、游泳等均可，只要適合自己就可以。

三、戒煙限酒

經常吸煙是一個公認的腦卒中的危險因素，對機體產生的病理生理作用是多方面的,主要影響全身血管和血液系統,加速動脈硬化，促使血小板聚集，降低高密度脂蛋白水準等，長期被動吸煙也可增加腦卒中的發病危險。飲酒一定要適度,不要酗酒，男性每日飲酒的酒精含量不應超過50g,女性不應超過20g。

四、保持健康心態和良好情緒

避免引起腦卒中的誘因，如情緒不佳、生氣、激動、用力過猛、超量運動、突然坐起、大便秘結、看電視過久等。

五、定期做專項體檢

一般體檢時有些問題不容易被發現，因此，建議適當做專科體檢，除了血脂、血糖等檢查外，還須做頸動脈超聲、TCD等檢查及早發現隱患。

總之，腦卒中對人類生命和健康的威脅十分嚴重，給家庭和社會帶來了是巨大的負擔。如果大家能清楚地認識它的危險因素並積極加以預防，腦血管病的發病率一定會顯著下降。

(神經內科主任醫師 張國平)

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