來源丨 NEJM 醫學前沿（ID：NEJM-YiXueQianYan）
在《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）的「解決臨床難題」專欄中，臨床醫師向讀者分步展示真實患者的資訊，介紹病情相關的背景資料，逐步推理，最後以評論結尾。
6 月 7 日，該專欄介紹了一位因氣短、心悸、胸悶而就醫的年輕女性，讓我們跟隨專家的思路，審視她的診療歷程。
2010 年，一位 38 歲的女性因「氣短、乾咳、心悸、間歇性非勞累性胸悶」就診，她自述無眩暈、頭痛、暈厥、發熱、惡寒或出汗。
雖然患者的表現符合呼吸道病毒感染，但這些癥狀也可與很多更嚴重的病變相關。考慮其年齡充血性心力衰竭可能性不大。有可能是肺部疾病。在診斷為病毒感染之前，應該了解其病史以確定她是否存在更嚴重疾病的風險因素。
患者有甲狀腺功能減退和過敏性鼻炎病史，服用左旋甲狀腺素和西替利嗪。患者已婚，育有二孩。她無吸煙、吸毒史，偶爾飲酒，無心血管家族史。體格檢查示狀態良好，生命體征正常。心肺檢查結果無異常。
病毒感染仍是最可能的診斷。雖然患者的心悸很可能是良性的，而且常規心電圖也不大可能捕獲間歇性心律異常，但心電圖檢查仍然能提供資訊，尤其考慮到患者有甲狀腺功能不全的基礎病變。
心電圖檢查顯示正常竇性心律，V1 和 V2 導聯穹窿形 ST 段抬高（下圖）。
心電圖 ST 段抬高的原因很多，但該患者符合 Brugada 模式特徵，出現 V1、V2 導聯穹隆形 ST 段抬高伴不完全右束支傳導阻滯以及右胸前導聯 T 波倒置。Brugada 模式分三種，該患者為 1 型 Brugada 模式，ST 段抬高達 2 mm 或更多。
2 型 Brugada 模式有鞍形外觀，3 型抬高幅度較小。這三種模式中，只有 1 型在有室性心律失常、暈厥或其他癥狀的前提下符合 Brugada 綜合征的診斷標準。
此外，1 型模式與心搏驟停相關。一旦發現 Brugada 模式，就應仔細詢問，明確是否出現過任何提示 Brugada 綜合征的癥狀。
進一步詢問，患者報告有一位 25 歲的表妹因一次無法解釋的交通事故去世。她報告無暈厥、心電圖異常、缺血性心臟病或室性心律失常的個人或家族史。
無法解釋的交通事故可由突發心源性猝死導致。臨床上以往將 1 型 Brugada 模式作為 Brugada 綜合征的診斷標準，現在依然視為該綜合征的證據而採用。
患者孩子的心電圖結果能提供資訊。如果是我，會獲取至少三代的譜系，包括其已故堂兄，並進行超聲心動或心臟磁共振成像（MRI）檢查以排除結構性心臟病。
患者的上呼吸道癥狀在數天內完全緩解。她轉至心內科。心臟 MRI 顯示結構正常。她的 2 名孩子心電圖顯示 1 型 Brugada 模式。患者詢問需要進行什麼檢查以確定是否有猝死風險。
由於患者有明顯的 1 型 Brugada 模式並且無結構性心臟病和其他混淆因素，進一步的確證檢查其實已無必要。
儘管 Brugada 綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，但基因檢測在鑒別先證者中不起關鍵作用，因為在已確診患者中能檢出疾病所致突變者不足一半。
但是，對於已檢出致病突變的先證者，遺傳學檢查可以用於篩選其高危家庭成員。由於 Brugada 表型的表達多變，該檢查就尤為有用，可增大心電圖篩查力度。因此，我建議基因檢測。
Brugada 綜合征患者如有心搏驟停復甦、持續性室性心動過速或暈厥史，可以斷定其有高度的突發心源性猝死風險。對於這樣的患者，建議植入可植入式心律轉復除顫器（ICD）。
患者進行了基因檢測，結果顯示有明顯的 SCN5A（A109S）未知變異。植入了 ICD 用於一級預防。植入中由於導線移位而需要重新定位。
「未知變異」的基因檢測結果無法提供有用資訊，因此其結果不能用於家族篩查。植入 ICD 的決定有些令人驚訝，但 2010 年 ICD 等裝置用於一級預防的作用正處於探索中。
隨時間推移，越來越多的證據顯示無癥狀的 Brugada 綜合征患者出現惡性心律失常的幾率較低，因此，除非有特徵提示該綜合徵引起致命心律失常的風險增高，不建議將 ICD 用於該人群的一級預防。
ICD 植入 7 年後，患者的 ICD 開始示警；裝置查詢結果符合導線斷裂。裝置從未提供治療和記錄室性心律失常。患者接受了導線拆取和更換。
我當時會建議完全拆除 ICD，因為植入時並無明確的適應證，患者也無心律失常。對於故障導線的處理，比較穩妥的選擇是先討論建議拆除導線還是增加一根導線。
更換導線後 6 個月，患者在熱水浴時出現面紅、頭痛而就診於急診。她回憶曾想坐下但暈倒在地板上。
她報告無心悸、咬舌或尿失禁，但意識恢復時有胸部壓榨感和氣短。她還報告隨後 2 周有面部和手臂腫脹，聲音嘶啞，間歇性咳嗽，以及在攝入液體和固體後吞咽困難。她沒有頭痛、麻痹或虛弱。
心律失常可以解釋暈厥，但不能解釋面部和上肢腫脹。患者的表現提示另一種疾病正在發展。應該考慮引起靜脈迴流減少的其他原因。
患者的治療經過使其身處上腔靜脈綜合征風險之中，因為其上腔靜脈處多次的器械操作可能引起狹窄、血栓形成和梗阻。
體格檢查顯示，患者體溫 36.5℃，脈搏 70 次/分鐘，血壓 114/60 mmHg，呼吸 18 次/分鐘，血氧飽和度 97%。患者清醒，沒有急性疼痛，面部腫脹充血，上肢腫脹，頸部腫脹但柔軟。黏膜濕潤。頸靜脈擴張。
她的除顫器袋癒合良好；胸壁上可見擴張的側支靜脈。肺部檢查結果正常。心臟檢查顯示有心率及心律規則。無雜音、摩擦音或奔馬律。腹軟無觸痛，無肝脾腫大。四肢溫暖灌注良好。腿部無水腫。
值得注意的發現包括面部、頸部、上肢的腫脹以及側支靜脈的出現。這些提示靜脈壓力升高，可能是上腔靜脈綜合征的指征，靜脈迴流減少也解釋了患者的頭痛和暈厥。腿部無水腫不支持容量過度狀態如充血性心衰以及局部梗阻病變。
儘管上腔靜脈綜合征病例大多數由惡性腫瘤引起，但該患者最可能的原因還是 ICD 相關的機械障礙。
血管內裝置增加了血栓形成風險，最近的導線拆除可能導致內皮破損，進一步使患者易於形成血栓。我會選擇進行 CT 血管造影或胸部磁共振血管造影，這些檢查也有助於評價是否有癌症。
CT 血管造影顯示上腔靜脈重度狹窄，有一處大的充盈缺損提示血栓形成（下圖）。未發現肺動脈樹充盈缺損，未檢出縱隔淋巴結腫大、腫塊或心臟擴大。
應該啟動抗凝治療，先用口服抗凝新葯或普通、低分子量肝素，過渡到華法林治療。取出 ICD 後植入血管內支架能更快地緩解癥狀，但會帶來上腔靜脈穿孔和支架內血栓形成的風險。我更傾向於開始試行抗凝治療。
患者開始利伐沙班治療，但治療 1 個月後面部腫脹充血持續。於是，進行了 ICD 取出，並在上腔靜脈植入支架。開具醫囑 4 個月利伐沙班治療，續以長期阿司匹林單葯治療。
該病例中，偶然發現 1 型 Brugada 模式心電圖異常，在沒有明確的室性心律失常或暈厥的情況下採用了 ICD 植入進行一級預防。治療帶出了很多併發症，如導線移位、導線斷裂以及上腔靜脈綜合征。治療並未見到益處，因為患者一直無心律失常。
Brugada 綜合征是一種罕見的室性心律失常遺傳性病因，確診後臨床上首要關注點在於預防猝死。近來有薈萃分析顯示，在無癥狀的 Brugada 綜合征患者中，室性心律失常可誘導與否並不一定意味著心律失常事件是否發生，對電生理檢測在風險分層中的作用提出了質疑。
有回顧性研究甚至發現，在植入 ICD 的 Brugada 綜合征患者中，心律失常事件出現得並不頻繁，裝置相關併發症發生率反而較高，總體上不當電擊的幾率遠高於恰當電擊，在無癥狀患者中尤其如此。
根據最新的專家共識指南，隻對心搏驟停存活或出現自發性持續性室性心動過速的 Brugada 綜合征患者建議植入 ICD，不論其是否有過暈厥。
對於藥物引起的 1 型 Brugada 心電圖模式，或具有特發性 1 型 Brugada 心電圖模式但無突發心源性猝死高危特徵的患者，不建議植入 ICD。
該患者上腔靜脈綜合征的發生非常典型。上腔靜脈綜合征的最常見病因隨時間而改變。上世紀 70 年代以前，感染性疾病是主要病因，後來癌症取而代之。
但是，隨著血管內裝置應用增多，目前所有病例中約有 35% 的病因是血栓形成或非惡性病變。因此，患者若有血管內裝置並出現向頭部集中的水腫，應著重考慮上腔靜脈綜合征。
該病例強調了教育患者的重要性，應使患者明白 ICD 植入的潛在風險和獲益，認識到用於決策的數據會隨時間而演變並且需要修正。在本病例中，ICD 植入就帶來了負面的健康後果而不是益處。
知識點
Brugada 綜合征由西班牙學者 Brugada 等於 1992 年首先報告，以反覆心源型暈厥或猝死及心電圖 V1～V3 導聯 ST 段異常抬高伴右束支傳導阻滯為特點。其預後差，屬心臟急重症。
自 1992 年後的 10 年中，此綜合征漸分布於東南亞，尤其在日本、菲律賓和泰國的東北部，國內也有些零星病例的報導。其病死率佔所有猝死病例的 4%～12%，以及正常結構心臟患者的 20%。
其病理生理學基礎為心肌細胞離子通道相關蛋白基因突變，離子通道功能障礙是其特徵心電圖改變及室性心律失常發生的基礎。
目前已知致病基因包括： SCN5A、CACNA1C、CACNB2b、CACNA2D1、GPD1L、SCN1B、KCNE3、SCN3B、KCNJ8、KCND3、MOG1、SLMAP、SCN10A、KCNH2、KCNE5、HCN4 等。
編輯丨《NEJM 醫學前沿》編輯部、田豐、俊華
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