難治性產後出血是指採取子宮收縮藥物、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療，甚至切除子宮處理的嚴重產後出血。
產後出血，尤其是難治性產後出血嚴重威脅孕產婦的生命安全，是導致孕產婦死亡的主要原因。
產後出血風險評估
孕婦入院時應詳細詢問生育史、既往手術史（婦產科手術）及其他內外科病史。
對合併產後出血高危因素的孕婦，應提前做好預防及搶救準備。
臨床上，對合併前置胎盤，尤其是兇險型前置胎盤，胎盤植入，多次剖宮產史，多次宮腔操作史的孕婦應給予高度重視。
產後出血的其他高危因素還包括產程延長、產鉗助產、產道撕裂傷、合併子宮肌瘤、子癇前期、血液系統疾病等。而對孕產婦的風險評估應涵蓋產前、產時及產後等多個時間段。
值得注意的是，即便有的孕婦並未合併上述高危因素，產後出血仍有可能發生。
難治性產後出血的診斷
臨床上，胎兒娩出後24h內出血量超過1000 mL以上伴低血容量表現，經使用宮縮劑、持續性子宮按摩等保守治療方法後止血效果不良，需要外科手術、介入治療甚至子宮切除時即可診斷為難治性產後出血。
其診斷依賴於失血量的監測和止血效果的評估。目前，失血量的評估方法主要有目測法、容量法、稱重法以及實驗室檢測法。
1、目測法
因其簡單直接，在臨床工作中較為常用。但目測法基本上靠「看」和「猜」，準確性較差，其值往往低於實際出血量。因而，不應單獨依靠目測法來評估失血量。如有條件，宜選擇其他較準確的評估方法。
2、容量法
陰道產利用接血盆，剖宮產利用負壓吸引器等直接收集血液並測量其容積。但此方法會遺漏紗布上的血液，導致收集不全或者血液混有羊水等成分使測量不準確。
國外也有利用標有刻度的一次性洞巾收集、測量失血量，但價格較貴，不利於臨床推廣。
3、稱重法
該方法是筆者所在醫院常規使用的方法。將產前孕婦準備的產墊稱重並記錄，產後將被血液浸濕的產墊再次稱重，兩者的質量差近似為出血量。稱重法評估失血量比目測法準確，但仍然受羊水汙染的影響。
4、實驗室檢測法
通過檢測外周血血紅蛋白（Hb）、紅細胞（RBC）、紅細胞壓積（Hct）等指標，間接推測失血量。臨床上認為Hb每下降10 g/L，失血量約為400~500 mL。
但是，在產後出血早期，由於血液濃縮，Hb水準常不能準確反映實際出血量。
此外，實驗室檢測需要一定的時間，不利於產後出血的快速診斷。
實驗室檢測的意義更多的在於病情的監測和評估處理措施的有效性，而非產後出血的診斷。
此外，對失血量的評估還應考慮失血速率。當出現嚴重出血即：失血速率＞150 mL/min；3 h內出血量超過總血容量的50%；24 h內出血量超過全身血容量，應立即啟動搶救方案。
需要強調的是，無論採取哪種評估方法，都應結合孕產婦血壓、心率、休克指數、尿量等臨床指標。
難治性產後出血的治療
孕產婦出現產後出血，在予以一線藥物、持續性子宮按摩或按壓等保守措施後，仍然無法止血，應在第一時間內進行外科手術或介入治療。
處理策略為在最短的時間內，利用最熟練的處理方式，爭取最有效的止血效果。目前，難治性產後出血處理方式有以下幾種。
宮腔填塞
宮腔填塞包括宮腔紗條填塞和球囊填塞。陰道分娩後宜選用水囊壓迫，剖宮產術中宜選用紗條填塞。
宮腔紗條填塞術 適用於宮縮乏力或前置胎盤、胎盤植入所致難治性產後出血。填塞前應先除外胎盤胎膜殘留和軟產道裂傷。紗條填塞應緊而均勻，不留空隙才能達到有效止血的目的。
由於紗條自身有很強的吸血作用，可能發生隱匿性積血，從而掩蓋病情。
因此，子宮腔內填塞紗條後，需監測陰道流血量、宮底高度及觀察有無低血容量表現等，並定期觀測尿量，必要時可行超聲檢查以判斷有無宮腔內隱匿性積血。
紗條放置24~48 h後經陰道取出。若取出紗條應用各種方法後仍有活動性出血，須再次手術或採取其他處理產後出血的措施。
雖然填塞紗條需要嫻熟的操作技能，存在掩蓋病情、術後感染等風險，但經過適當的培訓，術後予以抗生素預防感染，該方法的止血效果仍值得肯定。
宮腔球囊填塞術 其止血原理與紗條填塞相同，因其操作簡單，止血效果良好，目前國內多家醫院已開展。在球囊填充期間同樣需要預防性使用抗菌藥物和應用宮縮劑。
球囊一般在放置8~48 h後移除，取出球囊前應緩慢放出球囊內液體，待完全放空後緩慢牽出球囊，切忌強行牽扯，同時做好再次出血的準備。
對於宮頸口非常鬆弛者，填塞球囊容易滑脫，可同時施行宮頸環扎術以加強填塞效果。
子宮壓迫縫合術
適用於宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產後出血以及子宮按摩和宮縮劑無效並有可能切除子宮的患者。
臨床上還存在其他的改良方式，筆者所在醫院採取的交叉捆綁術治療難治性產後出血，具體採用何種方式，目前尚無定論，術者可根據出血情況和熟練程度選擇恰當的方式。
盆腔血管結紮
包括子宮血管結紮和髂內血管結紮。子宮血管結紮尤其適用於剖宮產術中宮縮乏力、胎盤因素或子宮切口撕裂而導致的難治性出血者，已成為剖宮產時控制子宮出血的一線治療操作。
介入治療
經導管動脈栓塞術（介入治療）近年應用越來越廣泛，治療難治性產後出血已取得不錯療效。
行動脈栓塞術前需確定患者病情穩定，可耐受搬動和手術，且需要一定的時間去動員醫務人員，並準備適當的設備，故需及早考慮。
圍手術期任何有嚴重出血風險的孕婦，如擬診為胎盤植入、穿透和兇險型前置胎盤者，術前可預防性行動脈暫時阻斷。
而對生命體征不穩定、不宜搬動；合併有其他臟器出血的彌散性血管內凝血（DIC），嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙及對造影劑過敏者，禁止進行動脈栓塞術。
此外，腹主動脈球囊阻斷術即預先將球囊導管植入腹主動脈下段或髂內動脈，也可用於減少胎盤植入或前置胎盤所致的大出血，雖然尚缺乏大樣本隨機臨床對照試驗；
但現有的回顧性分析研究表明，除了極少數病例發生動脈栓塞、肢體缺血等併發症外，該方法可減少術中及產後出血量，縮短手術時間，降低子宮切除風險，值得進一步的研究。
子宮切除術
子宮切除術是治療難治性產後出血的最後手段。對於需要立即控制子宮出血以避免死亡的產婦，不應延遲進行子宮切除術。
但是，切除子宮會使產婦永遠喪失生育能力，給產婦帶來生理和心理等方面的問題，因此不能濫用。臨床上應正確掌握子宮切除的手術時機。
遺憾的是，目前對出血量達到多少應考慮切除子宮尚無統一標準。目前多數學者認為，對於兇險型前置胎盤，臨床診斷或影像學提示胎盤廣泛植入、穿透或子宮破裂的女性而言，需在行剖宮產術之前與患者先行溝通子宮切除的風險，並做好搶救準備。
其他情況下，子宮切除的時機應根據具體情況綜合考慮，當保守治療可能無效或已經失敗，在無充足血源或不能及時啟動子宮動脈栓塞術時,應當機立斷實施子宮切除。
難治性產後出血的輸血治療
大量失血後，補液擴容雖能改善循環血容量和組織血流灌注，但不能從本質上糾正紅細胞缺乏導致的組織缺氧。
另外，過早輸入大量的液體，會降低血液中凝血因子及血小板的濃度而容易發生「稀釋性凝血功能障礙」，甚至發生DIC及難以控制的出血。
因此，臨床上達到輸血指征時應儘早輸注紅細胞懸液。
在《產後出血預防與處理指南（2014）》（以下簡稱指南）中，強調在大量輸注紅細胞時應早期、積極輸注血漿及血小板，以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結果），而限制早期輸入過多的液體擴容（晶體液不超過2.0 L，膠體液不超過1.5 L），允許在控制性低壓的條件下進行復甦。
目前尚無統一的產科大量輸血方案。
遵照指南推薦的方案，建議紅細胞、血漿、血小板以111的比例（如10U 紅細胞懸液＋1000mL新鮮冰凍血漿＋1U機采血小板）輸注。
輸血過程中應每15~30 min評估1次失血量和每30~60 min采血1次進行實驗室檢查，以指導血液製品的補充。
對於大量輸血的患者，輸注紅細胞可能引起稀釋效應，應通過每輸注5~7 U紅細胞後測量1次凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和血小板計數試驗來確認，並應根據這些參數進行補充治療，而不應拘泥於任何輸血方案。
難治性產後出血的預防
1、產前保健
加強宣傳教育，減少孕前不必要的宮腔操作；鼓勵陰道分娩，控制剖宮產指征，降低首次剖宮產率，對於降低兇險型前置胎盤或胎盤植入的發生率具有重要的意義。
對於合併基礎疾病的孕婦，產前應積極治療；中重度貧血者分娩前應盡量提升血紅蛋白水準；合併妊娠期糖尿病者，應通過控制飲食、適度鍛煉或者胰島素治療糾正血糖水準，降低羊水過多和巨大兒風險。
而對於高危孕婦特別是疑診為兇險型前置胎盤、胎盤植入者，分娩前應進行充分的風險評估，或提前轉診至有搶救條件的醫院。
2、積極處理第三產程
積極處理第三產程是預防產後出血最有效的措施。積極處理第三產程包括3個內容：使用縮宮素、子宮按摩和臍帶牽拉。
另外，臨床上常用的宮縮劑還有卡貝縮宮素和卡前列素氨丁三醇。卡貝縮宮素半衰期長，起效快，安全性與縮宮素相似，可用於預防剖宮產產後出血。
卡前列素氨丁三醇則可引起全子宮協調有力收縮，止血效果也很顯著，不良反應較輕微，偶爾有暫時性噁心、嘔吐等。
對於具有明顯高危因素（前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多及中重度貧血等），而無哮喘、心臟病和青光眼等禁忌產婦，應儘快、儘早啟用；用法為250 μg深部肌內注射或子宮肌層注射，必要時可重複使用，總劑量不得超過2000 μg。
而控制性牽拉臍帶已不再作為常規操作，僅在接生者熟練掌握牽拉方法，並且認為確有必要時才選擇性使用。在預防性使用子宮收縮葯後，也不推薦常規進行子宮按摩以預防產後出血。
總結
難治性產後出血是產科領域非常重要的危急重症，需要及時決斷，同時進行迅速有效的處理。
對難治性產後出血，應增強產前保健意識，加強風險評估，積極處理第三產程，快速判斷出血病因，根據病因選擇最熟練和有效的止血處理方式，降低孕產婦的發病率和死亡率。
本文來源 | 助產聯盟
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