難治性抑鬱症：有哪些治療選擇？

國外針對難治性抑鬱症的表述較多，如resistant、refractory等，在國內統一稱為難治性抑鬱症（TRD）。基於STAR*D研究，30%-50%的抑鬱症患者可能發展為難治性抑鬱症。針對STAR*D研究數據的進一步分析顯示，四階段治療後，累積臨床治癒率達67%，四個階段的治癒率分別為33%、24%、6-7%和4%，最終有33%的患者未獲臨床痊癒。

然而，為什麼臨床感受到的難治性抑鬱症比例要遠遠高於33%？潛在影響因素包括患者的治療依從性差、軀體狀況不佳、合併物質依賴等。真正的難治性抑鬱症患者比例應該在30%-40%之間，這些患者的生物學機制可能與其他患者存在差異。

資料顯示，一些難治性抑鬱症患者已經嘗試了多達12種抗抑鬱葯，等待了10年才去專科中心就診。這些數字與國家健康和護理研究所指導草案中設定的目標相差甚遠，該指導草案稱，所有對兩種抗抑鬱葯沒有反應的患者都應該轉診給專科醫生。NICE的定義意味著，在英國有270萬人患有難治性抑鬱症（佔抑鬱症患者的10％至30％），這對於NHS的精神科服務來說是一個難以控制的數字。

倫敦南部Maudsley和Bethlem Hospitals醫院的名譽顧問AllanYoung在新聞發布會上說，儘管全科醫生在識別和治療抑鬱症方面做得很好，但「TRD [難治性抑鬱症]是一個亞組別- 並且二級心理健康團隊沒有能力處理這個問題。「那麼全科醫生應該做些什麼呢？答案似乎是，首先，知道治療選項；其次，知道何時轉介。

治療選項

在嘗試選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑或5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑製劑後，全科醫生可以嘗試多模式5-羥色胺刺激劑沃替西汀。如果在充分劑量和試驗後癥狀仍然存在，則應重新評估患者的診斷、依從性和其他合併症。

增加心理療法如認知行為療法是下一個選擇。

如果不成功，添加非典型抗精神病葯，如鋰，喹硫平或阿立呱唑，已被證明是有益的。

甲狀腺激素碘塞羅寧（T3）是另一種有效的二線輔助治療，副作用很少。專家表示，儘管其價格在過去10年中上漲了6000％，從2006年的28片4.46英鎊到2017年的258英鎊，但它仍然很暢銷。

倫敦國王學院精神病學，心理學和神經科學研究所精神藥理學和情感障礙教授TonyCleare表示，如果全科醫生認為他們沒有接受過足夠的訓練，無法處方這些藥物，他們應該將患者轉診到專科中心。任何對全科醫生有顧慮或認為全科醫生無法應對抑鬱症的患者也應該去看專科醫生。

全科醫生還會有疑問「我們應該推薦誰轉診」？答案就是，應該推薦那些你認為需要轉介的人，如果你隨意地推薦所有人，那麼整個系統就會崩潰。

裸蓋菇素

自從20世紀80年代末氟西汀問世以來，抑鬱症治療方面的醫學進展相對較少。倫敦國王學院(King"s College London)的團隊對裸蓋菇素進行了調查。在20世紀60年代，裸蓋菇素被Sandoz(現在的諾華)作為一種抗抑鬱治療的「催化劑」推向市場。在對臨床試驗的系統回顧中發現，接受裸蓋菇素治療的患者中，約80%的人臨床癥狀有所改善。這並不意味著說裸蓋菇素是安全的，也不意味著它是治療難治性抑鬱症的有效藥物，但研究者正試圖弄清楚這些問題。

1970年，裸蓋菇素在英國被列為1號藥物，幾乎不可能用於臨床試驗。研究者稱，將裸蓋菇素列入1號的證據「不可靠」，並且公眾對這種藥物的看法正在發生轉變，這使得它有可能像所有其他潛在新葯一樣被研究。

氯胺酮

1996年的一項隨機對照試驗表明，氯胺酮對治療難治性抑鬱症幾乎有立竿見影的效果。患者的癥狀在一個小時內得到改善，效果持續了7天。這些結果已經被多次複製，氯胺酮現在被用於治療專科中心的難治性抑鬱症。它採用靜脈輸注的形式，大約需要一個小時的給葯過程。Janssen公司開發的鼻腔氯胺酮噴霧劑，使給葯過程更快、更便宜。

然而，氯胺酮鼻腔噴霧劑和裸蓋菇素都不能帶回家。專家們一致認為，這些藥物仍然需要在受控環境下使用，就像現在的美沙酮一樣。

難治性抑鬱症的評估治療要點

針對難治性抑鬱症的評估，需考慮臨床特徵及治療相關因素：

1. 臨床特徵：（1）診斷是否準確？（2）患者是否伴有精神病性癥狀？（3）是否存在影響療效的軀體及精神病性障礙？

2. 治療相關：（1）治療是否適當（劑量及療程）？不良反應是否影響達到有效治療劑量？（2）患者依從性是否好？（3）藥物使用方式是否合適？（4）治療結果是如何評價的？（5）是否存在其他干擾治療的因素？

就治療而言，可考慮的策略包括：（1）增加劑量；（2）換藥；（3）聯合兩種以上抗抑鬱葯治療；（4）增效治療：抗精神病葯、鋰鹽、甲狀腺素等；（5）新靶點策略：氯胺酮、非藥物治療（治療性睡眠剝奪、光照治療、rTMS/mECT）。