大媽腹痛不止，腹膜後現巨大腫瘤，腫瘤已將腎臟包裹！

55歲的王女士（化名），因腹部疼痛數小時到醫院就診，經CT檢查診斷為腹膜後腫瘤腫瘤病瘤內大出血。

5月11日下午6時緊急轉入中南大學湘雅三醫院，收住普外科三十四病區。

瀏海主任醫師、楊文龍主治醫師、宋智主治醫師緊急查看患者，見患者有明顯失血性休克表現，血紅蛋白下降到7克。

看閱外院CT片後，發現腹膜後腫瘤巨大（20×25厘米），並瘤內出血和腹腔出血，腫瘤包裹左側腎臟，與脾臟、胰腺、結腸、十二指腸、腹主動脈、下腔動脈以及腸系膜血管關係密切。

腫瘤累及重要的解剖結構，且合併自發性破裂出血，手術的難度很大，風險也很大，但是只有手術才能止血，也只有手術才能根治腫瘤。

在與患者家人充分溝通後，手術組醫生決定緊急手術治療。在外科、麻醉科及手術相關科室的密切配合和努力下，經過數小時的驚心動魄的手術搶救，成功切除了腫瘤，使患者轉危為安。

腹膜後腫瘤至今仍是腹部腫瘤外科治療難度較大的疾病。腹膜後腫瘤唯一有效的治療方法是手術切除腫瘤。

由於該切除手術系非定形術式，含不確定因素多、難度大、風險高,術中常可出現一些難以預料的情況，尤其是手術中大出血的發生率較高。

因此預防和正確處理手術中大出血是手術成功的關鍵。減少出血的策略包括：

充分的術前手術風險評估和準備

強調完整的影像學檢查，如CT、MRI。要求圖像清晰，以充分了解腫瘤大小、位置，與周圍臟器、血管的關係，制定正確的手術方案。術前應備有充足血源，包括各種凝血因子的準備。

充分準備手術器械和設備，建立大靜脈通道，多採用上肢及頸靜脈，可進行中心靜脈壓測定，一般不用下肢靜脈點滴,避免手術時壓迫下腔靜脈影響液體迴流。

手術路徑選擇

手術切口及路徑選擇以良好的術野顯露為基本原則。

對巨大的腹膜後腫瘤，應強調手術切口滿足手術操作需要，腹部直切口利於上下延長，最為常用，根據需要切口可從劍突至恥骨聯合，必要時加做左右橫切口或胸腹聯合切口。

分離腫瘤

分離解剖腫瘤及周圍組織和臟器時，應遵循由易到難、由外到內、由淺入深的原則，隨時注意解剖變異，尤其是重要血管及其分支的走向。

腹膜後的血供多來自體中線區域的大血管，為控制腫瘤血運,有時可以採用腫瘤內側靠近大血管旁的進路方法。

即先切開腹主動脈或下腔靜脈外側邊緣的後腹膜，在血管外鞘內分離，保護血管並切斷其伸向腫瘤的所有血管分支，沿腫瘤背面繼續向外分離達腫瘤基底部。

採用中線入路切除腫瘤的方法,要求術者對主要血管的解剖非常熟悉，同時要應變各種解剖變異。遇到分離困難及解剖不清晰時，可改向另一方向進行分離。

大出血時的處理

分離腫瘤過程中發生大出血時，術者要鎮靜，避免慌亂，麻醉師要密切配合。預計可能有大出血前，要備足血液製品。

大出血時，忌在血源不足的情況下浴血奮戰，否則，患者休克時間過長，後果十分嚴重。如果出血點清晰，則鉗夾止血，或縫扎和結紮出血點。

如出血部位不明，切忌慌亂中盲目鉗夾，以免造成重要大血管或腹膜後器官誤傷，而且腹膜後大血管的裂口可能在止血鉗的鉗夾下越裂越大，出血更加兇猛。

此時應立即以手指或紗布紗墊壓迫止血,迅速判明出血原因，若為大血管破裂出血，立刻用無創鉗控制破裂的大血管，直視下縫合修補。

有時腫瘤佔據空間並遮掩視野，無法顯露出血部位，應在快速輸血點滴下，迅速將腫瘤從胞膜內鈍性剝離剜除。

在大出血的情況下剜出腫瘤時，切忌手法粗暴，要準確判明重要血管、器官位置，避免撕破損傷。

（編輯Rachel。）

湖南醫聊特約作者：中南大學湘雅三醫院 瀏海

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