肝癌的分類與分期及肝移植的臨床適應症

肝癌的分類

肝臟惡性腫瘤可分為原發性和繼發性兩大類。

原發性肝臟惡性腫瘤起源於肝臟的上皮或間葉組織，前者稱為原發性肝癌，是我國高發的，危害極大的惡性腫瘤；後者稱為肉瘤，與原發性肝癌相比較較為少見。原發性肝癌是成人肝臟最常見的原發性惡性腫瘤，在世界範圍內位於全部惡性腫瘤的第五位，佔與腫瘤有關的死因的第三位。肝細胞癌（HCC）是肝癌的主要組織學亞型，佔原發性肝癌的90%。

繼發性或稱轉移性肝癌系指全身多個器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。一般多見於胃、膽道、胰腺、結直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉移。

肝癌的分期

肝癌的分期對於預後的評估、合理治療方案的選擇至關重要。影響肝癌病人預後的因素很多，包括腫瘤因素、病人一般情況及肝功能情況。據此國外有多種的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。依據中國的具體國情及實踐積累，肝癌的分期方案包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期。

肝移植

肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用於有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應用的關鍵。

肝移植的適應症：關於肝移植適應證，國際上主要採用米蘭（Milan）標準，美國加州大學舊金山分校（UCSF）標準等。國內尚無統一標準，已有多家部門和學者陸續提出了不同的標準，包括杭州標準、上海復旦標準、華西標準和三亞共識等。各家標準對於無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求都比較一致，但是對於腫瘤的大小和數目的要求不盡相同。上述國內標準均不同程度的擴大了肝癌肝移植的適用範圍，可使更多的肝癌病人因肝移植手術受益，並未明顯降低術後總體生存率和無瘤生存率。但仍需多中心協作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫學證據。

經專家組充分討論，現階段本規範推薦採用UCSF標準。

①米蘭標準單個腫瘤直徑≤5cm 或少於 3 個且最大直徑≤3cm的 HCC 患者，是肝移植中較為嚴格的標準，被國際上廣泛採用。其優點是療效肯定，5年生存率≥75%，複發率<10%，僅需考慮腫瘤的大小和數量，便於臨床操作。缺點是：米蘭標準過於嚴格，部分肝移植能獲益的患者被拒之門外；符合米蘭標準的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高於後者。

②在米蘭標準的基礎上還有其他標準。美國加州大學舊金山分校(JCSF) 標準單個腫瘤直徑不超過 6cm；多發腫瘤數目≤3 個、最大直徑≤4. 5cm，總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管及淋巴結的侵犯；匹茲堡（Pittsburgh）改良 TNM 標準隻將有大血管侵犯、淋巴結受累或遠處轉移這三者中出現任 1 項作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個數及分布作為排除的標準。

③國內多家部門和學者陸續提出了不同的標準，包括杭州標準、上海復旦標準、華西標準和三亞共識等。

④我國 2011 版肝癌診療指南傾向於推薦採用 UCSF 標準。

⑤各家標準對腫瘤大小和數目的要求不盡相同；但對於無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求是一致的。

肝癌肝移植受者抗病毒治療：中國肝癌肝移植受者90%以上與乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染相關。肝移植前HBV載量高以及肝移植後乙型肝炎（以下簡稱B肝）複發的受者，肝癌複發的風險增加，因此對B肝肝移植受者儘早行抗病毒治療，儘快降低HBV水準，有助於降低移植術後B肝複發率，提高受者長期生存率。

中國丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染患者呈增多趨勢，傳統的干擾素聯合利巴韋林治療的應答率較低且耐受性較差。隨著直接抗病毒藥物（direct-acting antivirals，DAAs）的上市，HCV的治療取得了重大突破。對於HCV RNA升高的肝硬化代償期肝癌患者，移植前抗病毒治療是預防肝移植後HCV複發的最好方法。若情況允許，所有肝癌肝移植受者在移植後出現HCV複發均應儘早採用DAAs治療，以期獲得SVR，阻止肝硬化進展並降低肝癌複發率，治療時機建議在肝移植術後3~6個月。

肝癌肝移植術後複發的防治：肝癌肝移植術後5年腫瘤複發率達20.0%~57.8%，晚期肝癌肝移植佔比不同是造成不同研究間肝癌複發率差異顯著的最主要原因，因此合理把控肝癌肝移植指征是降低術後複發率的關鍵。即使執行最為嚴格的米蘭標準，肝癌肝移植術後5年腫瘤複發率也有4.3%，而隨著肝癌肝移植指征的擴大（這也是全球肝癌肝移植的趨勢），術後腫瘤複發率的增加不可避免。肝癌肝移植術後複發的常見部位依次為肺（37.2%~55.7%）、移植肝（37.8%~47.9%）、腹腔（27.3%~37.7%）和骨（22.3%~25.5%）。肝癌複發後受者中位生存期僅10.6~12.2個月，因此複發轉移的防治十分重要，肝癌的形態學特徵（大小、數目等）、大血管和微血管侵犯、組織學分級以及生物學特性等應作為個體化防治方案的重要參考。