一文總結：抗心律失常的老葯和新葯

心律失常的治療是臨床中的一個難點。儘管現在有很多器械治療方法，但是心律失常發作急性期以及植入ICD以後反覆發作的心律失常，仍然需要給予藥物治療。在中國心臟大會（CHC）2018上，國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院楊艷敏教授對抗心律失常藥物的應用做了詳細的總結。

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圖1 抗心律失常藥物的Vaughan Williams分類

1．抗心律失常藥物的進展

?當今可用的藥物與二三十年前相似，缺乏十分理想的藥物；

?CAST試驗證明，I類抗心律失常藥物的風險大於獲益，在臨床的使用逐漸減少；

?Alive試驗顯示，與利多卡因相比，胺碘酮提高院外電擊無效室顫者的存活入院率，III類藥物的地位逐漸升高，應用廣泛；

?II類藥物：β受體阻滯劑在心律失常中的應用地位升高；

?IV類藥物：使用也比較有限；

?其他藥物：雷諾嗪。

表1 III類藥物的適應證

2．抗心律失常藥物的定位

2018年發表於Europace雜誌的《EHRA/ESC共識：抗心律失常藥物臨床應用和臨床決策制定》指出：

?CAST研究顯示，強有力的、有效的抗心律失常藥物具有潛在風險，尤其是在結構性心臟病患者；

?心律失常是基礎疾病的標誌物，治療心律失常與治療基礎疾病有很大的不同；

?抗心律失常藥物可作為ICD治療惡性心律失常的輔助用藥；

?抗心律失常藥物可用於癥狀性治療；

?抗心律失常藥物可防止心動過速性心肌病的心功能惡化；

?抗心律失常藥物可防止可耐受性心律失常向不可耐受性心律失常轉變。

共識還強調，臨床中要關注藥物的安全性：

?抗心律失常藥物治療視窗窄，有效濃度與治療濃度接近；

?個體差異大；

?影響藥物療效的因素包括：種族、年齡、性別、基因、藥物相互作用、觸發因素、神經改變、疾病狀態和嚴重性、疾病誘導的基質重構。

1．室性早搏和非持續性室速（NSVT）

表2 室早/NSVT患者的治療建議（2018 EHRA共識）

2．特發性室速

?右室流出道室速、左室分支室速、二尖瓣環室速（亦稱維拉帕米或腺苷敏感性室速），β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑有效；

?β受體阻滯劑無效者，可應用索他洛爾、氟卡胺、美心律、普羅帕酮或胺碘酮；

?大多數特發性室速消融治療有效。

3．結構性心臟病室速（單形）

?儘管β受體阻滯劑被認為是最主要的抗心律失常藥物，但其預防持續單形性室速的療效較弱；

?ICD術後藥物治療減少ICD放電的研究（OPTIC）顯示，β受體阻滯劑聯合胺碘酮、單用索他洛爾均優於β受體阻滯劑；

?對於致心律失常右室心肌病患者，索他洛爾較其他抗心律失常藥物更有效；

?室速二級預防，胺碘酮可減少ICD乾預。

圖2 持續性單形性室速的診療流程

圖3 缺血與非缺血性心臟病複發性VT/VF的處理

4．植入ICD後的抗心律失常藥物

首選胺碘酮聯合β受體阻滯劑。

表3 植入ICD後的抗心律失常藥物

5．室速/室顫風暴

處理建議：

?糾正潛在的缺血、電解質紊亂、致心律失常藥物等（I，C）；

?β受體阻滯劑和抗心律失常藥物（胺碘酮、利多卡因）（IIa，C）；

?鎮靜、插管、深度麻醉（IIb，C）；

?機械血流動力學支持：IABP、LVAD、心臟移植（IIa，C）；

?神經控制：胸椎硬膜外麻醉、心臟交感神經支配（IIb，C）；

?導管消融：任何時間都是可行的，最好在48小時內（IIa，C）。

β受體阻滯劑與抗心律失常藥物的關係：

?兩者均重要；

?互動加量；

?β受體阻滯劑，標本兼治，在電風暴不穩定期更重要；

?胺碘酮，在穩定期減少心律失常發作次數更有效。

對於無器質性心臟病的特發性室速：靜脈β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑終止室速中等有效，但副作用小；抗心律失常藥物索他洛爾、氟卡胺、美心律、心律平、胺碘酮更有效，但副作用大。對於結構性心臟病持續性室速，靜脈胺碘酮最有效。

1．β受體阻滯劑

β受體阻滯劑具有類似I類、III類和IV類藥物的作用。β受體阻滯劑可改善患者預後；即使已經口服了β受體阻滯劑，再給予靜脈β受體阻滯劑仍有助於減少電風暴的發作；β受體阻滯劑聯合胺碘酮可改善心律失常控制。當合併基礎病變，存在潛在低血壓風險時可考慮短效的艾司洛爾。

表4 β受體阻滯劑的電生理作用

臨床中需要使用β受體阻滯劑時，往往既有適應證又有禁忌證，應用時需要權衡。如果存在心功能不全，一定要關注引起心衰的原因，如果是因為快室率引起的舒張功能不全，這時仍然可以使用β受體阻滯劑。

應用時機：心律失常急性發作期β受體阻滯劑很難起到即刻終止作用；非發作期，可預防和減少心律失常複發。預防持續性單形性室速的療效較弱。

2．胺碘酮

表5 胺碘酮的應用推薦

胺碘酮的應用強調24小時的累積劑量，因為其脂溶性極高，分布容積大，初期需要負荷量並且累積至一定量才能發揮作用。

累積劑量即口服維持量前的總劑量，包括每日靜脈和口服用量。對於具體的患者來說，事先無法估計其所需的累積量，只能在實踐中觀察調整。實際的累積量往往是在達到療效且穩定後才能得出。

所謂的合理劑量，一定要考慮是哪種心律失常、面對什麼樣的個體，來決定用藥劑量。

?療效與不良反應與劑量相關：威脅生命的心律失常——追求藥物的有效性；非威脅生命的心律失常——關注藥物的安全性；

?不拘泥於公式化用藥，劑量的調整；

?室性心律失常較房性心律失常劑量大；

?急性期應用較大負荷量，縮短起效時間；

?長期維持應用較小劑量，避免不良反應。

胺碘酮的即刻轉律作用較弱，應用胺碘酮後經過短期監測未能終止時，應先予電復律，再繼續用藥以防複發。

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3．尼非卡蘭

尼非卡蘭可有效終止室速或室顫的發作，預防室速或室顫的複發，並改善心肺復甦電復律。尼非卡蘭不阻斷鈉離子、鈣離子和β腎上腺素受體，不存在負性變力作用，一般不引起低血壓和心動過緩；主要不良反應是TdP。

表6 胺碘酮和尼非卡蘭的比較

4．雷諾嗪

雷諾嗪具有抑製晚鈉電流的作用。一些小樣本的研究顯示，雷諾嗪單獨應用或者聯合其他藥物可減少房顫複發，減少其他藥物治療無效的室顫或室速患者ICD放電。

?抗心律失常藥物是急性期控制心律失常的主要手段；

?傳統抗心律失常藥物的合理應用是主題；

?有限的新葯提供了新的選擇。