病歷還在依賴模版？這些細節極易「踩坑」！

首先，我們先看兩個@mozn 站友分享的讓人背後發涼病例：

曾經見過兩個不典型的放射痛：

第一個是牙痛，自行去門診拔牙，由於有社保，醫生建議住院，結果做一個常規心電圖檢查——急性心肌梗死！我們都替那個醫生感到幸運！

第二個是腰痛，既往有腰椎間盤突出和高血壓病史，本次入院腰椎片也提示 L3/4、L4/5 椎間盤突出，自然住進骨科治療，結果因為血壓高而請我們會診，我一看到會診單就想，疼痛還沒緩解，血壓不高才怪，心想有什麼好會診，但是還是習慣性的詢問一下腰痛的特點，問他這次的疼痛性質是否和平是一樣，結果說感覺像撕裂痛，越來越往下發展的樣子，腳都麻了！心想不會是腹主動脈夾層吧？結果一做 CT 就證實，馬上告病危並解釋病情，因為沒錢，不同意轉院介入治療，結果第二天病人就死掉了！

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這兩個如果是你的病人，你的病歷可以作為你診斷、治療的有利支撐，讓你在潛在醫療糾紛風險中安然存活下來？

今年 8 月 31 日，新發布的《醫療糾紛預防和處理條例》關於患者可以查閱病歷的規定如下：

司法部、衛生健康委的負責人對《條例》進行詳解時表示，患者有權查閱、複製全部病歷資料。

該條例擬於 10 月 1 日正式實行，也就意味著 10 月 1 日以後，患者可以查閱、複製全部病歷資料，如對病歷有任何疑問，醫療人員必須解釋說明。這就要求臨床醫生在寫病歷的時候，一定要非常認真。

丁香園站友@metoprolol、@霜落長河等關於「心內科病歷中易疏漏之處」在論壇裡進行了分享。在今《醫療糾紛預防和處理條例》發布、實施之際，整理如下，與各位同道中人共勉。

病史部分：

既往史、個人史、婚育史、家族史寫得比較籠統，我覺得要結合當前疾病寫具體點。

• 例如心肌病的家族史、心源性猝死的家族史。而不是千篇一律的無遺傳性疾病家族史；

• 例如女性的避孕方式；

• 例如有無胃腸疾病、慢性肝腎疾病史（牽涉到某些藥物的禁忌證）；

病歷格式裡面的每一項、每個內容，都要圍繞診斷、鑒別診斷、危險分層和用藥宜忌來寫，才有整勁。

專科體格檢查部分：

1. 隻注意頸靜脈，不注意頸動脈

主要問題為：不注意描寫頸動脈雜音的有無，是一側還是兩側，這裡面是有原因的。

（1）有研究表明，頸動脈斑塊形成對冠狀動脈斑塊有預測價值；

（2）單側的頸動脈雜音可能是頸動脈狹窄所致，此時頸動脈區最響，而雙側的頸動脈雜音，可能是心臟問題傳導而來，此時心底部最響。

2. 不注意甲狀腺聽診

聽診甲狀腺也往往不受重視。如聽到低調的連續性靜脈「嗡鳴」音或收縮期動脈雜音，對診斷甲亢很有幫助，而甲亢是很多心內科疾病（房顫、心衰等）的誘因。

3. 有無胸骨壓痛

這個病歷中不注意描述，反映了對血液病的警惕意識不強。

4. 肺部檢查

• 觸覺語顫和語音傳導及呼氣相有無延長不注意描寫

心內科有不少癥狀和呼吸科是共有的，注意這些體征有無異常對鑒別診斷是有幫助的。

舉個例子，我在神經科輪轉，同事床位上一患者擬腦梗塞收治，進一步詢問病史，訴有冠心病史多年。再問，你怎麼個「冠心病」法？答「近年來老是胸悶」。主任直接囑查胸部 CT，結果回報：縱隔內巨大佔位。

我查房站在人群後望著胸部 CT 片，想「這個佔位這麼大，可能影響到語音傳導了吧」，一聽，果然兩側有「顯著性差異」。我事後諸葛亮地反思，以前的接診醫生、包括門診的專家，如果有這個習慣，聽診器一搭，囑患者說「一」，其實也花不了幾分鐘，就會發現這個異常體征，進一步想到有胸腔內佔位的可能，那麼該例的確診可能就會提前了。

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• 聽診到肺部濕囉音時不注意區分性質

聽診到肺部濕囉音要仔細分析一下是粗、中還是細濕囉音。比如，肺栓塞多是細濕囉音。

5. 心臟本身的描寫

（1）注意左心，不注意右心異常體征的描述（有關肺動脈高壓異常體征的描述）。

攤開本科的教材，就可以看到，有關這方面的異常體征有：A2 和 P2 的變化、S2 有無分裂、具體是什麼分裂、頸靜脈搏動、右室的抬舉樣搏動和震顫、肺動脈瓣區噴射音等等，但在實際病曆書寫中都少有認真描寫。

這些體征都有用的呀！

我舉個例子。前天，我帶個患者去查心臟彩超，正好遇到老朋友。一問，那對年輕夫婦說帶孩子複查心超的。

我問：為啥？

答曰：孩子小時候體檢有心臟雜音，後來到上海大醫院查出有房缺。我說，先幫孩子聽聽。一聽，胸骨左緣第二肋間沒有 Sm，有 S2 分裂。但不是典型房缺的固定分裂。一查 CDFI，原來缺損小，自行封閉了。

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（2）不認真描述心音（從第一心音到第四心音，描述不全）。

• S1 有無強弱變化

  一個胸痛走進急診室的患者，你聽診器一搭，發現 S1 低鈍，你不怕 AMI 麽？

  一個心衰患者，S1 增強，你不會懷疑到甲亢在背後搗鬼麽？

• ACS 入院治療前後，有無 S3/S4 的出現/消失，對疾病進展的判斷也是有幫助的。

專科例子不說了，舉個血液科的例子。我在血液科輪轉，有個年輕的化療後的急淋患者，查房時，我見主任在聽心臟，就問這個人有啥聽頭？

主任說「蒽環類化療葯打得心臟損害可以表現為竇速」。

我也接下來聽聽。一聽，除了竇速，還有 S4 奔馬律！

如果白血病患者化療前，沒有 S4，而化療後出現了，能不能比竇速更早地提醒臨床醫生注意心臟毒性這個問題呢？

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（3）注意左右心，不注意心包問題，表現為不認真描述有無心包摩擦音。

（4）雜音特點描寫不全面，通常隻寫了部位、時期。

（5）隻寫心臟瓣膜區有無病理性雜音，沒有認真描述整個心前區甚至前後胸壁有無血管雜音。起碼反映了肺血管病的警惕意識不強。

6. 其他問題

（1）不認真描述周圍血管相關問題；

• 周圍血管征有無 ；

• 不認真描述周圍動脈：例如：兩側脈搏是否對稱，股動脈搏動是否明顯（準備做 PCI 的病歷很少見到提及這方面的資訊）；

• 足背動脈狀況與靜脈曲張的描寫：因為臨床上經常見到周圍動脈病。而淺靜脈問題雖與肺栓塞關係不大，但部分可合併深靜脈血栓，還是有一定的線索意義的。

（2）不認真描寫腹部聽診；

聽診完心音時，順勢聽一下腹部。可有一些有價值的發現，比如腹主動脈瘤或狹窄，腎動脈和髂動脈狹窄，腸鳴音活躍之類，這些可是會直接指導我們的臨床治療的。

寫在最後：病曆書寫是臨床醫生的基本功，也最能體現一個臨床醫生的基本功。病曆本是醫生在醫療糾紛中有利的舉證材料，在病歷電子化、模版化日趨嚴重的今日，不要讓這有利的武器，變成自己埋在身後的定時炸彈。

歡迎大家在評論區留言，說出你平時工作中發現的問題。

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