JSPM 臨床指南：癌症患者泌尿系統癥狀的治療建議

肉眼血尿、上尿路癥狀以及膀胱疼痛等泌尿系統癥狀常見於晚期癌症患者。這些癥狀不僅給患者帶來痛苦，同時給家庭及護理人員造成麻煩。為了改善患者和家庭的生活品質，緩解泌尿系統的癥狀尤為重要。2018 年 10 月，日本姑息醫學會（JSPM）發表了終末期癌症患者出現泌尿系統癥狀的臨床管理建議。

本文中使用的推薦強度和證據級別如下：

血尿

1：對於腫瘤相關膀胱來源的肉眼血尿，止血藥無效的情況下，膀胱沖洗（手動或持續）有效嗎？

推薦：血尿可能引起膀胱血塊填塞，沖洗乾淨後，鹽水持續性膀胱沖洗是有效的（1D）。

2：晚期腫瘤肉眼血尿的患者，手動或持續膀胱沖洗無效的情況下，有效的方法是什麼？

推薦：

（1）當手動或持續膀胱沖洗無效的情況下，考慮經尿道止血術（TUC）控制膀胱出血（1D）。

（2）當內鏡下止血術不能應用或無效情況下，考慮經動脈介入栓塞術（TAE）或放療（2C）。

3：晚期腫瘤肉眼血尿的患者，對於任何治療都無效情況下，尿流改道手術有效嗎？

推薦：晚期腫瘤持續性血尿患者，為了降低膀胱填塞後疼痛和保護腎功能，可以考慮尿流改道手術（2C）。

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1. 手動膀胱沖洗或持續膀胱沖洗

膀胱沖乾淨後持續膀胱沖洗。對於肉眼血尿患者，診斷性影像學和膀胱鏡檢查應該結合患者的意願和身體狀態進行。通常是通過三腔導尿管沖洗完膀胱後進行膀胱沖洗，持續性膀胱沖洗不會止血，而是防止膀胱內血塊形成。

當無法進行外科治療時，可以考慮明礬進行膀胱沖洗。明礬是一種食品添加劑，通過迅速凝固蛋白質而達到止血的目的。據報導明礬膀胱沖洗止血的成功率達到 50%～100%。副反應少見，通常為血漿鋁的水準升高和凝血酶原時間延長。副反應與明礬的用量和沖洗時間有關，也可能誘發腦病。

頑固性血尿過去使用福爾馬林膀胱內灌注，血尿控制率達到 71%～100%。但是，福爾馬林灌注會導致明顯的膀胱疼痛，因此需要全麻或腰麻，並且灌注後膀胱萎縮和腎功能不全發生率高。與明礬膀胱灌注相比，明礬優於福爾馬林。文獻中實際明礬膀胱灌注的方法如下，1% 的明礬溶液以 3～5L/分持續膀胱沖洗。

2. TUC 經尿道止血術

當持續性膀胱沖洗無效時考慮行經尿道止血術。但是手術指征需要考慮患者的體能狀態。TUC 只能短暫地控制出血，晚期腫瘤患者內鏡下腫瘤切除是不可能的。內鏡手術的指征應首先明確。

3. TAE 經動脈栓塞術

當 TUC 無指征時，考慮行 TAE 和放療。TAE 治療膀胱或攝護腺腫瘤出血的研究中，6 例患者經過 22 個月的隨訪，血尿得到控制。TAE 治療放射性膀胱炎和環磷醯胺膀胱炎，第一次治療後血尿改善率 83.3%，平均隨訪 16 個月，14 例患者僅有 4 例血尿複發。TAE 的優點是不需要麻醉，出血可迅速控制。

4. 放療

32 例膀胱癌血尿患者行 30 Gy 分成 10 次或 20 Gy 分成 5 次放療，2 周後，69% 的患者血尿消失。58 例肌層浸潤性膀胱癌患者接受 36 Gy 放療 6 周後，55 例患者血尿緩解。如果晚期腫瘤患者體征平穩且慢性膀胱出血相對穩定，我們建議放療優先考慮，因為沒有遲發的併發症。

5. 尿流改道手術

當膀胱出血持續性，可能會出現膀胱填塞，引起下腹部疼痛。同時，肉眼血尿會導致張力相關性腎功能異常（腎後性）。為了避免這些併發症，尿流改道手術適合體能狀態好、能耐受全麻並且其他方法無效的患者。

Pomer 等學者治療 16 例放療後膀胱炎嚴重出血的患者，不進行膀胱全切而行輸尿管皮膚造口術，11 例患者血尿消失，3 例患者輕微的間斷尿道出血。隨訪中無患者血尿複發需要再次治療。

Nogueira 等學者對不適合行迴腸膀胱術的患者，行膀胱全切及輸尿管皮膚造口術，30 例（73%）患者出現術後併發症，7 例（17%）患者需要二次治療。Zebic 等根治性膀胱全切 7 例患者，5 例出現早期術後併發症，2 例患者死於延遲併發症。因為圍術期併發症高，膀胱全切+尿流改道不推薦治療終末期腫瘤體能狀態差的患者。

腫瘤侵犯引起尿瀦留，有任何有用的方法嗎？

推薦：

（1）對於攝護腺癌侵犯引起尿瀦留，考慮行經尿道手術（2C）。

（2）對於除了攝護腺癌以外的腫瘤引起尿瀦留，考慮保守治療，如經尿道導尿術（1D）。

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1. 藥物治療

參考普通患者的排尿困難或尿瀦留的藥物治療方法，但是，需要考慮原發腫瘤進展、患者年齡、泌尿系統伴隨疾病和患者同時服用的藥物等因素。

2. 手術治療

經尿道手術包括 TURP 和經尿道雷射消融術。TURP 應考慮首選，但再次手術和重新留置導尿概率高。雷射消融術在安全性和侵入性方面優於 TURP，因此，以拔除導尿管作為目標，患者能耐受手術時，可考慮雷射消融術。

3. 導尿術或造瘺術

尿瀦留由攝護腺癌以外的腫瘤侵犯膀胱頸和尿道引起時，導尿術是合適的。當導尿術困難時，必要時行膀胱造瘺術。

腫瘤侵犯導致的尿頻，有效的治療方法是什麼？

推薦：

（1）對於腫瘤侵犯引起的尿頻或者急迫性尿失禁，行為療法，例如調整水攝入應該用於緩解癥狀（1D）。

（2）對於腫瘤侵犯引起的尿頻或者急迫性尿失禁，考慮藥物治療如抗膽鹼能藥物或β3 受體激動劑（2D）。

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1. 參考 OAB 的個體化治療

對於腫瘤侵犯引起的尿頻或者急迫性尿失禁，參考膀胱過度活動症治療指南，癥狀會緩解。但是腫瘤引起的尿頻與急迫性尿失禁不同於普通膀胱過度活動症患者，因此，治療上應該考慮患者腫瘤的類型和一般狀態。

2. 行為治療

因為腫瘤侵犯導致的膀胱過度症是無法治癒的，因此改善生活品質是治療目標。初始治療的方法應為行為治療，並仔細的聯合藥物治療。在行為治療時，醫生應評估患者的排尿狀態，記錄排尿日記，測量殘餘尿量。

3. 藥物治療

終末期腫瘤患者的生活品質也可能受藥物副作用影響，如抗膽鹼藥物的口乾和便秘。藥物治療時通常會初始低劑量，評估藥物作用，是否適合長期服用，並且隨時調整藥物劑量。

晚期腫瘤壓迫或侵犯導致上尿路梗阻且有癥狀，泌尿外科手術比保守治療有效嗎？

推薦：晚期腫瘤壓迫或侵犯導致上尿路梗阻有癥狀的患者，推薦行泌尿外科手術（1D）。

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1. 手術可改善生存期，但並沒有改善 QOL

Lapitan 等學者進行前瞻性研究治療晚期子宮頸癌引起泌尿系梗阻的患者。198 例患者有腎積水，98 例患者進行尿流改道，56 例有尿流改道指征但沒有行手術，49 例沒有行改道手術。平均生存期分別為 20 周、10 周和 21 周。行泌尿外科手術的患者收到更好的生存結果，但是在 QOL 上無差異。

2. 手術沒有生存獲益

Spencer 等學者報導 18720 例晚期攝護腺癌 2958 例輸尿管梗阻的患者，行輸尿管支架和腎造瘺分別為 493 例和 540 例。腎造瘺組病死率更高，可能因為該組晚期攝護腺癌患者比例更高，而非腎造瘺手術引起。作者得出結論輸尿管支架和腎造瘺並沒有生存獲益。

3. 依生存期個體化治療

腫瘤壓迫或侵犯引起的上尿路梗阻的治療目前尚沒有隨機對照研究。泌尿外科手術可能改善癥狀，延遲腎衰竭。當患者生存期只剩幾個月時，腎衰竭迅速進展，泌尿外科手術需要考慮患者和家庭的意願，手術可能會改善治療結果。相反，當生存期只有數天到數周時，建議行對症治療而不行泌尿外科手術。

因此，此臨床指南建議是基於專家共識，腫瘤壓迫或侵犯導致上尿路梗阻有癥狀時，建議行泌尿外科手術治療。

1. 膀胱疼痛或膀胱痙攣的患者有效的治療方法是什麼？藥物治療有效嗎？

推薦：腫瘤患者膀胱疼痛或膀胱痙攣，明確腫瘤原因後，可使用非阿片類或阿片類止痛藥緩解癥狀（1B）。

2. 膀胱疼痛或膀胱痙攣的患者神經阻滯有用嗎？

推薦：腫瘤患者膀胱疼痛或膀胱痙攣，專科醫師顧問後可應用神經阻滯（2C）。

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1. 藥物治療

當病因反覆或腫瘤複發，我們推薦基於 WHO 癌症止痛方法使用非阿片類或阿片類止痛藥，當疼痛伴隨有排尿不適，我們建議聯合藥物治療下尿路癥狀。?

2. 神經阻滯

下腹部神經叢阻滯治療盆腔交感神經的方法。僅有一例患者應用下腹部神經叢阻滯治療盆腔疼痛的報導。Gulati 等報導下腹部神經叢阻滯治療膀胱痙攣安全有效，沒有併發症。目前沒有明確的神經阻滯治療標準，因此，該方法應基於患者、家庭和專科醫師的顧問下考慮實施。

生存期短、體能狀態不佳腫瘤患者不會從外科治療中獲益，例如 TUC、TURP、雷射消融或尿流改道。但是，患者體能狀態好，能耐受全麻，可以考慮手術治療，手術目的是改善生活品質或緩解由腫瘤產生的癥狀。

JSPM 泌尿系統指南目前是綜合最佳的證據和專家共識。但對於晚期腫瘤的癥狀控制尚沒有高品質的臨床研究。

編輯：晶晶王

題圖：shutterstock