未見明顯癥狀和體征的消化道潰瘍穿孔，可能並不簡單！

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消化道潰瘍穿孔來勢洶洶，還極易誤診，沒有典型的潰瘍穿孔癥狀和體征時，怎麼診斷？

文｜薑華 昆明醫科大學附屬延安醫院

來源｜醫學界消化肝病頻道

胃、十二指腸潰瘍穿孔（perforated gastroduodenal ulcer，PGDU）大部分是繼於胃十二指腸潰瘍病之後而發生的嚴重併發症， 其發病率及危險性都相當高，是臨床較常見的急腹症。 本病發病急、變化快，若此時診斷失誤，出現誤診，會導致急性腹膜炎的不斷發展，產生劇烈疼痛及大量液體滲出，導致血容量下降，嚴重時可致休克，電解質平衡紊亂，造成患者生命危險。

消化性穿孔約佔消化性潰瘍住院病例的10％-25％，而十二指腸潰瘍穿孔佔消化性潰瘍穿孔的93.8％。消化道穿孔患者有潰瘍癥狀或潰瘍病史，而且近期有潰瘍病活動的特徵。臨床上表現為：急性腹痛，劇烈呈刀割樣或燒灼樣持續性疼痛，疼痛起初多在上腹部，而後迅速蔓延至全腹，可以伴有發熱，嚴重時可能出現感染性休克。查體可見顯著的腹膜刺激征，表現為腹部的壓痛、反跳痛和肌緊張，腹部拒按。

近期，在工作中遇到一位消化道潰瘍穿孔的患者，既無腹痛、發熱，又無明顯的休克征和腹膜刺激征，極易漏診。病例如下：

患者，男，52歲。自訴兩周來出現上腹隱痛不適，呈間歇性，持續數小時可自行緩解。疼痛無放射，曾間斷解黑便5次，每次量約50~100g不等，無血凝塊，無反酸、燒心、噯氣、呃逆。偶有咳嗽，無咳痰。

查體：T:36.4℃，P:82次/分，R:19次/分，BP:110/60mmHg。一般情況可，發育正常，營養中等，神清語利，自動體位，查體合作，貧血貌，腹平軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，未捫及異常包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。

實驗室檢查：白細胞:22.22×10/L、中性粒細胞百分比:90.7%、淋巴細胞百分比:3.1%、嗜酸性粒細胞百分比:0.1%、中性粒細胞絕對值:20.15×10⁹⁹/L、單核細胞絕對值:1.35×10⁹/L、紅細胞:2.67×10¹²/L、血紅蛋白:54g/L、紅細胞壓積:0.180L/L、血小板:402×10⁹/L；降鈣素原:40.78ug/L。

初步診斷：1.急性上消化道出血；2.失血性貧血；3.呼吸道感染。

給予抑酸、保護胃粘膜、備血、輸血、抗感染等對症治療。入院後入量總共為2600ml，24小時無尿，也未再解黑便，未訴腹痛，無發熱。查體：生命體征平穩，腹部稍韌，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。

腹部平片

右膈下積氣、積液，右肝區少量積氣征，腹腔內空腔臟器穿孔表現。

腹部CT

全腹CT示：

• 膈下、肝周、腹腔內多發遊離氣體，部分腸壁積氣；肝周積液，腹膜炎以肝下緣明顯，多考慮消化道穿孔，腸穿孔可能性大，請結合臨床。

  
  

• 升結腸、結腸肝區、橫結腸腸壁增厚，周圍腹膜炎。

  
  

• 雙下肺後胸膜下肺炎、實變，右上肺後段、左上肺下舌段炎症。

  
  

• 右側胸腔少量積液。心包局限性稍增厚。

患者轉外科行腹腔探查術，術中見腹腔內黃色膿性滲液伴食物殘渣約500ml，十二直腸後壁有一直徑2.5cm潰瘍，中央穿孔，穿孔處直徑約0.5cm，周圍組織水腫，肝下、腸間及盆腔膿腫形成大量黃色膿性莢膜，肝下可見少量血凝塊。

反思

患者入院24小時無尿考慮存在休克；白細胞計數及分類、降鈣素原均明顯升高，證實患者存在嚴重感染，並不能單一用肺部感染能夠解釋。所以，在臨床上不能因為患者未表現出典型的癥狀和體征就忽略其嚴重併發症。臨床上隱匿的風險依靠我們認真查體、觀察病情及反覆評估病情進展和預後。

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