【臨床實戰】處理膿毒性休克

2018.10.12在線發表於Intensive Care Medicine雜誌

作者簡介

Vincent JL

Erasme University Hospital

Crit Care, Curr Opin in Crit Care主編

膿毒性休克是膿毒症最嚴重的形式，這與急性循環衰竭和高乳酸血症有關。膿毒性休克是一種緊急情況，處理的每個方面都不是幾小時而是幾分鐘，所以我確保我的團隊有足夠的人員在我的長官下有效地完成所有必要的乾預措施。我的患者管理基於下圖中所示的三個主要組成部分; 在此過程中，十分重要的是，感染和血流動力學管理必須同時進行。

感染管理

抗菌藥物是有效的，因此儘快給予抗菌藥物治療是有意義的。我使用最有可能覆蓋所有潛在病原微生物的抗菌藥物，但這並不意味著我給每個患者提供廣譜抗菌藥物。例如，在我們醫院，患有社區獲得性腹膜炎的患者最初可以用阿莫西林/克拉維酸進行有效治療。然而，目前建議在膿毒性休克中進行聯合治療; 我通常加入阿米卡星（對於危重症患者，我不太相信喹諾酮類），有時隻使用一劑。當然了，如果有葡萄球菌感染的可能性，即使耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）在我們ICU已不再常見，我還是會加入萬古黴素。團隊的每個成員都知道，在給予抗菌藥物之前，必須迅速獲得所有可能的培養樣本。

當感染源不明確時，我會重新評估「五大」可能的感染部位——肺部、腹部、泌尿道、皮膚、導管，並鼓勵護士參與這一過程的評估，尤其是皮膚和導管相關感染，因為她們通常比我們更好地看待這些！如果需要進行操作，例如外科引流或拔除導管，我會確保儘快完成，必要時親自與手術室或介入放射科工作人員相接觸。

血流動力學管理

血流動力學管理分四個階段進行，通過以字母SOSD即挽救、優化、穩定、撤退進行總結。重要的是，每個階段的持續時間不同，持續時間因患者而異。

S——挽救

在這個初始復甦階段，我的目標是緊急恢復某種程度的器官灌注。在建立大量監測設備之前，迅速給予液體和血管加壓葯。我沒有遵循任何特定的液體給藥方案，但通常以較快的速度給予第1L（大致根據患者的體重調整）靜脈液體。然後，在超聲心動圖的初始監測期間，我在短時間內再給予1L/h的液體。如果情況嚴重，我會引入中心靜脈導管（或者更確切地說，請一位低年資醫生這樣做！）。在所有患者中，這兩種乾預措施可在不到30分鐘內完成。

我通常使用晶體液作為我的初始液體，並且更喜歡平衡溶液（乳酸林格氏液或PlasmaLyte）。如果我使用生理鹽水（沒有嚴重酸中毒的患者），我會定期檢查氯離子水準（至少在每升生理鹽水後），以確保不會發生高氯血症。對於已經水腫的低蛋白血症（通常白蛋白水準<22g/L，儘管沒有嚴格的臨界值）的患者（例如，失代償性肝硬化患者），我可能會使用白蛋白。

我會使用去甲腎上腺素作為血管加壓葯，並幾乎與液體同時開始使用。在開始血管加壓治療之前，我不認為我們需要等待進行液體反應性評估。我會將去甲腎上腺素劑量進行個體化，以達到所需的足夠的平均動脈壓水準（不是每個人都是65mmHg！）。不應再使用多巴胺，我也避免使用腎上腺素，因為我擔心它更會導致心律失常，可能會減少內臟血流量，並可能改變細胞新陳代謝。

O——優化

液體治療必須予以優化，以通過增加心輸出量來確保充分的組織灌注，同時限制充盈壓力的增加和水腫的發展。在所有患者中，我使用重複的補液試驗來指導持續的液體治療。對於補液試驗，我在10分鐘內給予少量液體（100-200mL）並觀察對心輸出量和中心靜脈壓（CVP）的動態影響。CVP小幅變化以及心輸出量的增加表明液體是有益的並繼續補液。倘若CVP大幅增加，而心輸出量變化很小，則表明液體耐受性差，立即停止補液。在沒有自主呼吸的機械通氣患者中，我會評估脈壓變化（通常是視覺上的）或每搏輸出量變化（使用脈搏波形分析），但這種情況很少見，因為我們盡量減少ICU內鎮靜劑的使用。在複雜的血流動力學狀況的患者中，根據現行指南，除了重複的超聲心動圖評估外，我仍然會使用肺動脈導管。

如果組織灌注改變的跡象持續存在但液體不再耐受（例如心臟充盈增加而心輸出量沒有增加），我會加入少量多巴酚丁胺（3-5μg/kg/min通常就足夠了）。嚴重的外周血管收縮是其誘發因素。儘管對早期目標導向治療進行了陰性研究，但我會檢測中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），因為低值（<70％）有助於支持決定給予一定量的多巴酚丁胺或輸血（如果血紅蛋白濃度降低）。我在休剋期間每小時測量一次血乳酸水準以評估血乳酸是否在下降。如果乳酸水準停滯甚至增加，我會重新考慮我的策略，並可能聯繫外科醫生或放射科醫師重新評估感染源的控制問題。

S——穩定

這個時期最好用四個字母STOP來概括。患者正在改善，因此我們停止液體復甦並轉移到維持液體治療。血管加壓葯的劑量維持穩定或可以開始減量。

D——撤退

患者現在明顯好轉，所以我們撤除血管加壓葯，並限制液體入量。如果患者沒有消除任何多餘的液體，我會給予利尿劑（或增加超濾，以作為腎臟替代治療的一部分），但這種情況在我們ICU是比較罕見的。有些人將此階段稱為「去復甦」，但這個術語是不合適的，因為顧名思義它是將時間段提到復甦之前。

宿主反應調節及其他治療

我們調節宿主反應的能力仍然有限。對於嚴重膿毒性休克的患者，我相信現在有充分的證據表明，給予中等劑量的氫化可的松（200mg/d，四劑）會改善預後。我不認為氟氫可的松是必要的。我認為血管加壓素是相對的加壓素缺乏的一種補償形式，並且在血管張力極度降低的罕見情況下，即在高心輸出量時持續存在低血壓的情況下，以有限劑量（0.03U/min）血管加壓素進行使用。有些人過度使用血管加壓素，如果心輸出量沒有升高則忘記它可能是非常有害的。

我只在營養不良的情況下添加維生素，而且我不給硒。我在休克階段避免腸內營養，因為存在腸缺血的風險。除非有禁忌症，否則我會在穩定階段開始營養支持。

結論

膿毒性休克患者需要由經過培訓的人員進行快速、有效和完整的治療。每一分鐘都可以限制器官功能障礙，良好的治療可以使併發症發生率和生存率明顯不同。許多因素，包括細菌致病性、時間過程、各種宿主特徵如免疫狀態與合併症，都會影響結局。因此，我在適當的監測系統的指導下應用個性化治療。由於這些患者的複雜性以及需要多種多樣、快速的管理策略，因此需要採取每周7天、每天24小時的團隊方法。

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