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難治性高血壓診治 10 條要點

原創: iang 心血管時間

隨著人口老齡化和生活方式的改變,我國高血壓患病人群持續增加。其中,難治性高血壓是高血壓臨床治療的難點。有效診治難治性高血壓可減少心血管事件的發生。

近期,Heart 雜誌刊登了一篇關於綜述,本文為文章要點,由肯塔基大學的 Mukherjee 博士歸納並發表在 ACC 官網上,一起來看看。

1. 高血壓是心血管疾病最為重要的危險因素之一,也是全球範圍內致殘和致死的重要病因。

2. 難治性高血壓是指合理聯合使用 3 種或以上降壓藥(包括 1 種利尿劑),血壓仍在目標水準以上(>140/90 mmHg)。

3. 英國國家衛生及臨床優化研究所(NICE)指南指出 3 種降壓藥應包括最佳劑量的 ACEI(或 ARB),鈣離子拮抗劑和 1 種利尿劑。

4. 對於表現為明顯難治性高血壓的患者應仔細進行臨床檢查排除假性難治性高血壓,從而避免誤診。

5. 血壓測量技術缺陷、患者服藥依從性不良、降壓藥不耐受以及白大褂高血壓等因素均可導致假性難治性高血壓,臨床工作中需逐一排除。

6. 測量服藥依從性的金標準是在患者服藥後採集尿液標本,通過高效液相色譜-質譜法檢測尿液中相關藥物代謝產物。

7. 難治性高血壓在 ACEI/ARB、鈣離子拮抗劑和氫氯噻嗪(或噻嗪類利尿劑)聯用基礎上仍未達標的情況下重點在於加用第 4 種降壓藥。

8. 難治性高血壓發病原因尚不明確,目前較為認可的病因是腎臟不恰當鈉瀦留。鑒於此,NICE 指南推薦血鉀<4.5 mmol/L 且可能對醛固酮受體拮抗劑有反應的難治性高血壓患者,將螺內酯作為四線用藥,對於血鉀>4.5 mmol/L 的患者,推薦原用利尿劑加倍。

9. 對於螺內酯不耐受的難治性高血壓患者,治療藥物循證依據非常有限,可以嘗試其他保鉀利尿劑(血鉀<4.5 mmol/L 的情況下),例如阿米洛利或依普利酮,後者作用方式與螺內酯相似,但代謝副作用更小。

10. 目前而言,腎動脈交感神經消融術、頸動脈竇壓力感受器刺激和動靜脈吻合術獲益上存在爭議,這些操作不應常規用於臨床實踐。

藥物治療選擇流程

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