廣譜血管加壓藥物：感染性休克初始治療的一種新方法

感染性休克主要血液動力學治療是液體復甦以及隨之的血管加壓藥物，其中單純液體治療不足以達到目標血壓。去甲腎上腺素，一種兒茶酚胺，是全世界使用的一線血管加壓葯，但鑒於所有常規使用的兒茶酚胺都針對相同的腎上腺素受體，許多臨床醫師可能會在出現感染性休克引起頑固性低血壓時添加一種非兒茶酚胺類血管加壓藥物。但是，這種額外乾預的時機是可變的。這個決定基於三個關鍵因素：可用性、熟悉性和安全性。

在我們看來，進一步考慮的應該是潛在的血管加壓藥物的反應性，因為在適當的容量復甦後，不同類型的血管加壓藥物的反應性既不一致也不可預測。對高劑量兒茶酚胺無反應的重症患者，結果令人沮喪。同樣，患者對非兒茶酚胺類藥物（包括血管加壓素和血管緊張素II）有不同的反應：但在患者表現出血壓反應時，結果會比無反應者有所改善。這種對血管加壓藥物的可變反應性類似於抗微生物敏感性的臨床方法。

在這篇評論中，作者提出了「廣譜血管加壓藥物」的概念，即感染性休克患者在評估血管加壓藥物敏感性的同時使用具有不同作用機制的多個血管加壓藥物。一旦評估了血管加壓藥物的敏感性，那麼血管加壓藥物就會相應地「逐步降低」。我們相信這一概念可以為感染性休克的治療提供一種新的方法。

鑒於所有常規使用的兒茶酚胺都針對相同的腎上腺素受體，大多數臨床醫生傾向於添加非兒茶酚胺血管加壓葯來治療感染性休克嚴重低血壓患者。這種決定基於三個關鍵因素：可用性（相對嚴格的限制），熟悉度（通常由先前實踐管理）和安全性概況。我們認為，進一步的考慮應該是潛在的血管加壓藥物的反應性。在適當容量復甦後，不同血管加壓藥物類別的反應性既不一致也不可預測。此外，對血管加壓藥物的反應性可能會影響結果。

實際上，被認為是一線血管加壓葯的去甲腎上腺素通常表現出可變的反應，這可能源於各種因素，包括已有的治療/藥物，遺傳學，感染性休克的潛在病理生理學和/或受體反應。人和臨床前研究都證實感染性休克時交感神經調節心臟和血管系統收到損傷。事實上，維持腎上腺素能反應的感染性休克患者有更好的療效。同樣，包括血管加壓素和血管緊張素II在內的非兒茶酚胺血管加壓藥物可能會受到伴隨藥物，遺傳，炎症和膿毒症導致的受體反應性改變的影響。所有這些參數的凈效應很難在床邊計算，但關鍵問題是對血管加壓藥物的反應是否會影響結果。

對高劑量兒茶酚胺無反應的結果令人沮喪。就非兒茶酚胺藥物而言，不到50％的患者表現出對低劑量血管加壓素的MAP反應，該組患者的生存率顯著高於失敗患者（表1）。於此類似，大約70％接受血管緊張素II的患者具有MAP反應。在有反應者分析中，ATHOS-3研究顯示，對血管緊張素II有反應者的生存機會明顯優於無反應患者（表1，圖1）。

因此，對於感染性休克患者，血管加壓藥物的選擇應取決於患者的反應可能性和對治療的敏感性。該概念與當前的抗微生物治療範例一致，其中臨床醫生獲得培養物並開始廣譜抗生素，目的是一旦鑒定出致病微生物就降低抗生素水準。

結論

我們提出了「廣譜血管加壓藥物」的概念，感染性休克患者使用不同作用機制的多種血管加壓藥物時評估血管加壓藥物的敏感性。可以通過順序去除血管加壓藥物或開發血管加壓藥物敏感性小組來評估血管加壓葯的敏感性。一旦評估了血管加壓藥物的敏感性，相應的血管加壓葯降級開始。

然而，這個概念受到幾個問題的阻礙。首先，目前沒有床邊測試預測血壓對兒茶酚胺，血管加壓素或血管緊張素II的反應。其次，由於缺乏監管部門批準或成本考慮，並非所有這些血管加壓葯目前都在全球範圍內可用。第三，沒有支持這種方法的預期數據。

儘管存在這些障礙，我們仍然認為這是一個可以檢驗的假設：敏感的血管加壓反應時間是否會改善感染性休克的結果？我們認為這是一個值得回答的問題，可能是管理這些危重病人的重要方法。