關注兒童和青少年癌癥狀況

導讀：經濟發展水準及醫療政策會影響一個國家/地區的醫療水準，並會對患者預後產生非常大的影響。兒童和青少年作為國家的未來，其身體健康狀況的準確評估可能會影響國家政策的制定。近期，《柳葉刀腫瘤學》（Lancet Oncol.）連續刊載了兩項全球兒童和青少年癌癥狀況的研究，現簡要概述如下。

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5月22日， Zachary J Ward等學者發表的一項研究評估了未來5年全球兒童癌症生存率及其影響因素。兒童癌症生存的準確評估對於決策者和臨床醫生制定優先順序和規劃決策至關重要。然而，許多國家缺乏觀察到的生存估計，即使在可及的情況下生存估計報告也存在很大差異。了解優化生存的障礙有助於改善兒童癌症的預後。為了能準確做出全球兒童癌症存活率的估計及更好的分析影響兒童癌症預後的多種因素。研究者通過建立模型對此進行了分析。

研究者開發了一個微模擬模型來模擬全球200個國家和地區的兒童癌症存活率，包括臨床和流行病學因素，特定國家的治療變數，如化療、放療和手術的可用性。為了確保模型結果與報導的生存數據一致，研究者使用近似貝葉斯計算方法將模型校準為CONCORD-2和CONCORD-3研究的估計值。我們估計每個國家和地區的兒童癌症診斷病例的5年凈生存率，並估計7項政策乾預和改善分娩和擴大治療水準（化療，放射和手術），減少治療放棄，提高高收入國家的護理質量的生存獲益。

研究模型估計針對於已經確診病例，全球5年兒童癌症凈生存率目前為37.4％（95％不確定區間為34.7-39.8），區域差異較大，在東非為8.1％（4.4-13.7），北美為83.0％（81.6-84.4）。在模擬的七項政策乾預措施中，每一項都有了較小的收益，將全球5年凈生存率提高到38.4%(35.8-40.9)和44.6%(41.7-47.4)之間。當將政策乾預措施配合改善提供服務水準時(5年凈生存率50.2%[47.3-53.0])或配合擴大治療可及性(54.1%[50.1-58.5])時，5年凈生存率均顯著提高。由所有政策乾預組成的綜合方法產生了超級大獲益，全球5年凈生存率為53.6%(51.5-55.6)，擴大50%治療政策完全實施時為80.8%(79.5-82.1)。

兒童癌症的存活率因地區而異，尤其是非洲的生存率很低。儘管擴大獲得治療（化療，放射和手術）和解決經濟性的問題至關重要，但需要在衛生系統和設施層面進行改善護理質量的投資，以改善全球兒童癌症的發病率。

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2017年全球兒童和青少年癌症負擔分析生活在高收入國家 （high-income countries，HICs）的兒童被確診為癌症後預後相對良好，其中約80%的患病兒童在確診五年記憶體活^1，2。而在低收入和中等收入國家（low-income and middle-income countries，LMICs），每年有90%以上的兒童暴露在兒童癌症風險中^3-5。許多人認為這是現代科學的重大進步之一，但過去幾十年裡在高收入國家中發現的癌症兒童的預後改善情況並沒有平移到大多數低收入和中等收入國家，現有的數據表明這些國家存活下來的兒童要少得多⁶。

由於缺乏必要的癌症登記和生命登記系統來記錄和報告這些數據，許多低收入國家缺乏對兒童癌症發病率和結果的準確評估。兒童癌症若沒有適當和及時的診斷和治療，往往是致命的。因為目前沒有任何人口篩查計劃或生活方式改善能夠有效地改善兒童癌症的結果。增加兒童癌症的生存需要決策者作出明確的規劃，以確保兒童能享受到充分的醫療資源分配和保健系統的功能。因此，兒童癌症負擔的信息至關重要，目前在沒有充分數據的情況下確定癌症負擔需要基於模型的估計，直到癌症數據覆蓋率得到改善。

「全球疾病，傷害和風險因素研究負擔2017」（GBD2017）提供了包括癌症在內的359種疾病和傷害的估計數，因此在各國致力於擴大其癌症監測系統時，它可以填補衛生規劃數據的空白。此外，GBD包括殘疾調整生命年（DALYs）的估計值，這是一個有用的綜合指標，可以解釋疾病的死亡率和發病率。但目前為止，還沒有專門針對兒童癌症負擔進行的GBD分析。之前國際上描述兒童癌症負擔的研究側重於傳統的癌症負擔指標，包括發病率，死亡率和生存率。研究者的目標是使用2017年GBD的DALYs模型估計報告2017年兒童癌症的全球負擔，以新的視角評估兒童癌症負擔。2019年7月29日，此文被發表在《柳葉刀腫瘤學》（Lancet Oncol.）。

研究者通過對「全球疾病，傷害和風險因素研究負擔2017」中的生命登記系統數據、死因推斷數據和人群癌症登記發病率數據進行分析整理估計兒童（0-19歲）癌症死亡率，通過模擬死亡率與發病率比（MIRs）將數據轉化為死亡率估計值。患病率估計是通過使用MIRs來模擬生存，並乘以殘疾的權重來計算的，以獲得殘疾生活年限（YLDs）。壽命損失年（YLLs）的計算方法是將特定年齡的癌症死亡人數乘以死亡年齡與參考預期壽命之間的差值。DALYs計算為YLLs和YLDs之和。最終點估計值以95%的不確定區間報告。

研究結果顯示2017年在全球範圍內，由兒童癌症導致1150萬DALYs（95%不確定區間10.6-12.3），其中97.3%（97.3-97.3）可歸因於YLLs，2.7%（2.7-2.7）可歸因於YLDs。兒童癌症是全球癌症總死亡的第六大原因，也是全球兒童疾病負擔的第九大原因。全球82.2%（82.1-82.2）的兒童癌症DALYs發生在低等、低-中等、中等社會人口指數的地方，而50.3%（50.3-50.3）的成人癌症DALYs也發生在這些地方。當前GBD框架中未分類的癌症包括26.5％（26.5-26.5）的全球兒童癌症DALYs。

兒童和青少年癌症負擔存在很多方面。這些負擔的最好記錄被保存在擁有高質量人口癌症登記和死亡登記系統的高收入國家。而絕大多數兒童和青少年（年齡小於20歲的人）癌症病例發生在低收入和中等收入國家。此項研究鮮明地展示了低收入和中等收入國家兒童癌症負擔的絕對和相對規模，以及它與高收入國家的對比。2017年GBD結果分析呼籲注意全球兒童癌症的重大負擔，兒童癌症在資源有限的環境下對人口造成的影響不成比例。使用基於DALY的估計對於證明兒童癌症負擔是全球重要的癌症和兒童健康問題至關重要。

總的來說，早期診斷可大大降低死亡率和長期發病率。20歲以前發病的癌症實際上在20歲以後才會得到診斷，提高公眾和臨床意識及早診斷可能會給兒童和青少年帶來短期的全球負擔上升，但這一變化會影響到自然歷史相對較長的癌症，如霍奇金淋巴瘤和甲狀腺癌。雖然早期診斷應在低收入國家取得最大的進展，因為在這些國家中有太多的病例是在較晚階段才被診斷出來的，但在高收入國家也應能感覺到這些進展，特別是對低級別腦腫瘤患者，他們的倖存者承受著相當大的殘疾負擔。為了在全世界充分體現早期診斷的好處，必須同時改善可獲得的診斷和治療設施。國際合作將是必要能力建設的重要組成部分。希望本研究將有助於刺激必要的改進，並且未來的迭代可以監測它們的成功。

文章原文鏈接：

1、Ward ZJ,Yeh JM,Bhakta N,et al.Global childhood cancer survival estimates and priority-setting: a simulation-based analysis.Lancet Oncol 2019;20:972-983.DOI:10.1016/S1470-2045(19)30273-6

2、The global burden of childhood and adolescent cancer in 2017: an analysis of the Global Burden of Disease Study 2017.Lancet Oncol 2019;:.DOI:10.1016/S1470-2045(19)30339-0

參考文獻

1、Noone AM， Howlader N， Krapcho M， et al， eds. SEER Cancer Statistics Review， 1975–2015，National Cancer Institute. April，2018. https://seer.cancer.gov/csr/1975_2015/ （accessed Sept 21， 2018）.

2、Gatta G， Botta L， Rossi S， et al. Childhood cancer survival in Europe 1999–2007: results of EUROCARE-5—a population-based study. Lancet Oncol 2014; 15: 35–47

3、Rodriguez-Galindo C， Friedrich P， Alcasabas P， et al. Toward the cure of all children with cancer through collaborative efforts:pediatric oncology as a global challenge. J Clin Oncol 2015; 33: 3065–73.

4、World Bank DataBank. World development indicators.http://databank.worldbank.org/data/reports.aspx?source=2&country=WLD （accessed Aug 15， 2018）.

5、Bhakta N， Force LM， Allemani C， et al. Childhood cancer burden: a review of global estimates. Lancet Oncol 2019; 20: e42–53.

6、Allemani C， Matsuda T， Di Carlo V， et al. Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14 （CONCORD-3）: analysis of individual records for 37 513025 patients diagnosed with one of

18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries. Lancet 2018; 391: 1023–75.