如何應對晚期癡呆患者的治療困境

阿爾茨海默病（AD）是老年人群中高發的神經退行性疾病之一，晚期 AD 患者常常合併多種內科併發症，並且通常已經入住護理機構。在這種情況下，如何更好地治療並護理這些患者，十分考驗醫生治療的藝術。近期 NEJM 雜誌發表了一篇由美國哈佛醫學院學者 Mitchell 教授撰寫的綜述，詳細闡述了晚期癡呆患者可能出現的治療困境以及應對策略。

病例描述

患者男性，89 歲，已入住護理院；既往有 10 年的阿爾茨海默病（AD）病史。近期出現發熱，體溫 38.3℃，伴咳嗽、咳痰，呼吸頻率為 28 次/分。護士稱患者近半年內一直有咳嗽，並伴有吞咽困難。患者有明顯的記憶障礙，不認識其女兒，不能夠進行任何日常活動。這種情況下患者是否應收入醫院治療？下一步如何評估和治療？

臨床問題

阿爾茨海默病是老年人群中常見的退行性疾病之一，其診斷後平均生存期約為 3-12 年，護理院是患者最常見的最終歸宿地。總體惡化量表第 7 級很好地描述了晚期癡呆患者的特徵，包括明顯的記憶功能障礙、言語能力喪失、不能獨立行走、不能進行任何日常活動以及尿便障礙等。一項納入 323 例護理院晚期癡呆患者的研究顯示患者平均生存時間為 1.3 年，最常見的臨床併發症為進食障礙、間斷髮熱及肺炎。

估算晚期患者預期壽命十分困難。一項有關臨終關懷的指南指出，預期壽命小於 6 個月的癡呆患者，其功能性評估分級工具評估為 7c 期，並伴有 6 種併發症中的一種（見總結 1）。然而，已有的指南並不能準確地預測患者的生存期。

總結 1. 評估癡呆患者生存期小於 6 個月的臨終關懷指南

1. 患者必須>7c 期，並且具備 6a 期-7c 期患者所有的特徵：

1 期：無任何主觀的或客觀的癥狀；

2 期：有主觀的遺忘主訴；

3 期：由他人證實的工作能力下降以及外出困難；

4 期：進行複雜工作的能力下降（比如處理錢財，或者組織多人聚餐）；

5 期：不能根據氣象、季節和場合來穿合適的衣服；

6a 期：無幫助情況下不能自行穿衣，偶爾或經常；

6b 期：無幫助情況下不能自行洗漱，偶爾或經常；

6c 期：無幫助情況下不能自行如廁，偶爾或經常；

6d 期：尿失禁，偶爾或經常；

6e 期：大便失禁，偶爾或經常；

7a 期：自發語言減少，平均每天可使他人聽懂的單詞數少於 6 個；

7b 期：自發語言減少，平均每天可使他人聽懂的單詞數少於 1 個；

7c 期：不能獨立行走；

7d 期：不能獨坐；

7e 期：不能微笑；

7f 期：不能抬頭。

2. 患者在既往一年內至少有以下一項：

吸入性肺炎、腎盂腎炎或泌尿系感染、敗血症、壓瘡（多處）、3-4 期/抗生素治療後仍出現發熱、進食障礙（定義為進食不足以維持生命）。

策略以及證據

1. 決策方法：制定晚期治療計劃是晚期癡呆患者治療的核心。醫療人員需要教育看護者有關癡呆疾病發生髮展過程以及可能出現的臨床併發症；並且需要與家屬和患者進行充分溝通，避免出現與患者意願不一致的治療方法。患者的治療決策需要遵循治療目標，並且需由醫療人員與看護者共同決定。決策的具體步驟包括解釋臨床情況，以及使治療選擇和治療目標一致。

2. 臨床併發症：

1）進食障礙：進食障礙是晚期癡呆患者最常見的併發症；包括口腔吞咽困難、咽部吞咽困難導致誤吸、不能自己進食或者拒絕吃飯等。當出現進食問題時，需要考慮是否出現了緊急情況（比如牙科問題）或者是否存在可逆性原因。可通過其他方式來鼓勵患者經口進食，比如較少量的食物、改變食物類型以及補充高碳水化合物等。

對於進食障礙，兩種可選的治療方法是繼續經手餵食（由他人進行）以及導管進食。經手餵食的好處在於能使患者享受品嚐食物的過程，並且在此過程中與看護者有互動。目前尚沒有這兩種方法的對比性研究。一項發表於 2009 年的 Cochrane 綜述表明，晚期癡呆患者採用導管進食的獲益不足。

導管進食的相關風險包括導管置入操作的併發症以及激越患者想要移除導管產生的風險。導管堵塞或者移位也是患者急診就診的常見原因之一。 一項納入 256 例患者和看護者的研究顯示，大部分看護者也傾向於選擇經手餵食的方式。

2）感染：感染是晚期癡呆患者極其常見的併發症，約 2/3 的患者發生過感染，最常見為泌尿系或呼吸道感染。抗生素的使用在晚期癡呆患者中也十分廣泛。兩項前瞻性多中心研究顯示 52%-66% 的患者在過去的一年內曾使用過抗生素，而大部分的抗生素使用是不恰當的。無癥狀性菌尿症是無需治療的，如果尿檢分析為陰性即可排除尿道感染，但尿檢陽性也不一定意味著必須要治療。

研究顯示與姑息治療相比，抗生素治療並不能更好地緩解癥狀；接受抗生素治療的患者可能最終生存時間更長，但其不適的癥狀較姑息治療組更多。這些數據表明，對於晚期癡呆患者，開始抗生素治療需要謹慎。如果患者總體治療目標是舒適，建議不加用抗生素而採用姑息治療；如果治療目標是延長生存期，加用抗生素治療是合理的。

3. 住院治療：

16% 的晚期癡呆患者是在醫院內死亡的，許多患者在生命的終末期均有過多次的住院和轉院經歷。感染是最常見的住院原因，但據估計約有 75% 的住院可能不是必須的或者與患者本人的意願不一致。如果是以延長患者生命為主要治療目標，那麼住院可能是合理的；儘管院外治療肺炎的效果可能與院內差不多。需明確晚期治療計劃的核心是減少不必要的住院。

4. 姑息治療和臨終關懷：

晚期癡呆患者通常伴有一些痛苦的，但屬於可治療的癥狀。一項研究顯示，1/4-1/2 的患者伴疼痛，1/3 的患者伴呼吸困難、激越或誤吸等。評估晚期癡呆患者疼痛較為困難，因此許多疼痛癥狀沒有被發現和治療。晚期癡呆患者激越癥狀最好採用非藥物治療，抗精神病藥物治療通常無效，並可能增加死亡風險。

可能的話應給患者提供姑息治療顧問或臨終關懷服務，但目前為止這樣的服務很匱乏。一項觀察性研究顯示，接受了臨終關懷服務的癡呆患者其在醫院內死亡風險更低，且在死前 30 天內住院概率也更低；並且疼痛和呼吸困難癥狀得到治療的可能性更高；家屬對治療滿意度也更高。

5. 藥物使用：

癡呆晚期患者每天用藥需要與治療目標一致，需要停止使用治療無獲益的、有問題的藥物。研究顯示 54% 的晚期癡呆患者使用了至少一種藥物，在使用不當的藥物中，最常見的為膽鹼酯酶抑製劑（36%），其次為美金剛（25%）和他汀類藥物（22%）。

其他不確定的方面

對晚期癡呆患者進行觀察性研究表明，還需在治療的其他方面進行一些改進，包括：對終末期疾病患者及其家屬進行更好的教育，讓患者和家屬更好地參與治療計劃的制定，提供與患者意願相一致的治療服務，盡量減少無獲益的治療方法（比如導管進食或住院），更好的治療讓患者痛苦的癥狀。

指南

美國老年醫學協會、美國內科學委員會、美國臨終關懷和姑息治療學會以及阿爾茨海默病協會均頒布了有關晚期癡呆患者導管進食方面的共識；阿爾茨海默病協會還發表了有關終末期治療的聲明。本綜述內容與這些指南和聲明中推薦一致。

結論和推薦

文章第一部分中的患者為一例晚期癡呆患者，臨床表現提示為吸入性肺炎。符合肺炎開始抗生素治療的臨床標準（體溫<38.8℃，新發咳嗽咳痰癥狀以及呼吸頻率>25 次/分）。在開始治療前需明確患者總體治療目標。如果是以舒適為主要目標，僅給予緩解癥狀治療即可，並提供姑息治療和臨終關懷服務。如果是以延長生命為治療主要目標，可開始抗生素治療；如果病情惡化，可考慮收入醫院治療。