雇人住院騙保屢禁不止，生病的究竟是誰？

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《財經》記者 辛穎/文 王小/編輯

突然收到廣告可以免費體檢？也許就是醫保基金詐騙犯的陷阱，而他們的花樣還不止這些。

11月14日，中央電視台曝光了遼寧省沈陽市兩家醫院日常雇人住院，騙取醫保基金，醫院、中間聯絡人、“病人”內外勾結，分攤錢款事件。渉事的兩家定點醫療機構均為民營，其中濟華醫院為一級綜合醫院，沈陽友好腎病中醫院是專科醫院。

此次事件曝光之後，立刻引起兩大主管部門重視。國家衛健委派出工作組督導，國家醫療保障局局長胡靜林親自帶隊趕赴現場，“醫保基金是群眾的救命錢，要嚴厲打擊騙保行為”。

近年來，無論公立、民營，醫院騙取醫保基金的情況時有發生，屢禁不止。2016年12月，媒體披露北京大型三甲醫院門口，“黃牛”公開叫賣新農合虛假就醫票據，協助騙取醫保基金，引發一場全國範圍內打擊騙保套保的執法運動。

《財經》雜誌曾在2016年對基層衛生院騙保進行過深入報導，在整理搜集的400份左右醫療腐敗案卷中，湖南、雲南、貴州等地都有多起案件呈現套保騙保。

時隔兩年，有組織的騙取醫保基金再次進入公眾視線，是否成為又一次全國整頓的開端？

對於騙保屢禁不止的原因，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，一方面是監督手段有限，地方醫院有利可圖、有空可鑽；另一方面是經濟懲處力度不夠，威懾不強。

“醫療保險領域的道德風險不是中國特色，但是像央視報導的案例中，人數眾多、有組織、明目張膽、醫院醫生與參保人合謀騙保就具有中國特色了。對這種明顯違法行為是有法可依的，但司法制度沒有跟上，民不告，官不究。” 中國人民大學公共管理學院教授李珍對《財經》記者說。

巧立名目合謀騙保

此次事件尚未公布騙保金額，但如數額巨大有可能會涉及詐騙罪等刑事罪名。鄰省吉林才剛剛上演了同一幕，琿春市錫和醫院院長、副院長、醫院醫保科科長以及4名醫生全部卷入。

免費體檢就是錫和醫院騙保行為的幌子。根據法院查證，醫保科科長段曉丹負責聯繫社區居民，以免費體檢為由吸引大家到醫院，在門診辦理虛假的住院手續，留下參保資訊，當然也會提供體檢服務。

隨後，幾位醫生再製作虛假病例，以此向琿春市社保局申報結算，獲取資金。在2015年12月—2016年8月期間，“團隊合作”完成了269人的虛假病例，向社保局申報了75.8萬元的醫保基金。截至案發，實際領取到3.3萬元。

今年8月17日，吉林省延邊朝鮮族自治州中級人民法院再審認定，琿春市錫和醫院院長雷聲等人因騙取醫保基金認定詐騙罪。

不過，錫和醫院完成這一過程並不完全依靠自身，院長雷聲因向琿春市社會醫療保險管理局時任局長白雲龍送款15萬元（後被退回8萬元），最終認定犯部門行賄罪。數罪並罰，決定執行有期徒刑三年，緩刑五年，罰金人民幣二十萬元。

在吉林、遼寧發生的兩起合謀騙保案，已引起社保機構的關注。11月13日—15日，國家醫療保障局局長胡靜林在遼寧、吉林兩省調研督導打擊欺詐騙保專項行動工作。調研督導組分別在沈陽、長春兩市深入了解打擊欺詐騙保工作進展，赴醫保經辦機構和定點醫療機構實地了解監管制度建設、機構設定，查看了醫保監管系統和在線監控演示。

誰在挖洞

公眾眼中本應人滿為患，忙著收錢的醫療機構如何就讓“騙保套保”演變成了行業潛規則？

“其實非一線城市、中小醫院的騙保、套保相對多一些。”朱銘來向《財經》記者介紹。

在收集的400份醫療腐敗案卷中，《財經》記者發現，大醫院集中分布的北京、上海，宣判的醫療腐敗案件數量極少；中西部安徽、貴州、雲南、湖南、四川等地多發此類違法行為，且以鄉鎮衛生院和縣級醫院為主，涉及鄉鎮衛生院的案卷就已超過170件。

近年來，三甲醫院的虹吸效應、農村人口外遷等因素在加劇基層醫療機構的窘境。《財經》記者在走訪黑龍江、山西、江蘇等地的縣、鄉醫院時，均注意到部分醫院床位大量空置的現象。

一些基層醫院管理者看中“農合醫療保險造假的病歷照樣能報銷，存在漏洞”，起了通過這種方式來提高醫院的效益的想法。湖南湘潭縣中醫院白石分院的承包者可謂典型，從2010年到2014年案發，這家醫院通過偽造病歷，從294位參保人身上套取近80萬元新農合基金和醫療救助基金。

“2011年5月我來白石分院工作，醫院的效益也不是很好。但是我們幾個承包人看到有些病人在我們醫院住了一兩天院，拿了藥就回家了，醫師在做病歷的時候延長了他們的住院時間，這樣能獲得更多的農合醫療保險金，我們覺得農合醫療保險報銷這一塊有漏洞可以鑽。” 湖南省湘潭縣中醫院的承包者之一陳亞旋在其證言中陳述。

白石醫院套保利用的這294人中，相當一部分還是住在養老院的民政救助老人。享有醫保特殊照顧的群體成為騙保醫療機構攻克的主要目標。

當時城鎮居民醫保和新農合還沒有整合。新農合和民政部門對五保戶、低保人群等弱勢群體有特殊照顧。按照湖南當地政策，“五保戶”免起補線，農合報銷85%住院醫藥費，民政部門報銷剩餘的15%；“低保戶”免起補線，農合報銷75%住院醫藥費，剩餘的可報部分由民政部門報銷一半。

此次事發的沈陽市醫保規定，退休人員在一級醫院住院享有97%的報銷額度。每天都有兩輛麵包車拉著這些老人去辦住院手續。

住院病歷造假主要有三種方式：第一種是“掛床”，即通過參保人員資訊，虛造住院手續，虛報住院醫療費用；第二，延長患者住院時間，或虛開藥品、虛造檢查類別，增加住院費用；第三，演員“患者”接受住院治療，或者拿藥，然後虛造住院手續，虛報費用。

套保甚至已成為業界的潛規則。大量公開曝光的案例顯示，套保往往需要藥品銷售環節的配合。

基層醫療機構檢測項目和設備都相對簡單，在國家推進的分級診療制度規劃中，也定位慢性病、常見病、多發病的首診和轉診，因此銷售藥品就是其最主要的收入來源。

由於醫保和採購環節對藥品管理有規定，鄉鎮衛生院的基藥銷售量必須與藥企出庫記錄、醫院藥品庫存對應起來。很多情況下，衛生院騙保的錢，需要通過虛假購藥套取出來；衛生院虛假購藥，又需要套保來實現账面購銷平衡。這樣一輪輪循環下去，不斷吞噬救命的醫保基金。

直接的解決方案在於強化監管。“如果監督有效就能防患於未然。基金監督不力是最根本的原因，既沒有專門的監督機制，也沒有人手、沒有機構，這又與醫保經辦機構參公管理有關。醫保經辦參公管理，人事編制和人員經費都是受到嚴格控制的。”李珍說。

朱銘來建議，醫療機構是監督重點，可以配合大數據、資訊化系統等強化檢查，立法配合加大處罰，同時也要加強宣傳，讓普通百姓認識到騙保損害公眾利益的嚴重性，不是“人人都該拿點”。

真的醫好這類“病”，要讓基層醫療機構“活”起來，然而，並非一日之功。

（曹凱對此文亦有貢獻）