推薦 | 如何完成高品質的乳腺超聲檢查

近年來，越來越多的女性已經開始關注自身的乳腺健康，並從中獲益。作為乳腺病變主要的篩查手段，超聲檢查的數量也日益增多。因此必須理解各種相關因素對超聲影像品質的影響，以降低不必要活檢或建議短期複查的數量。如何才能獲得高品質的乳腺超聲影像，來自美國的 Sung 在 Radiol Clin N Am雜誌撰文講授了自己的經驗，提醒檢查者應注意的各類事項，從而獲取到高品質的乳腺超聲影像並做出準確診斷。

患者姿勢

檢查中讓患者採取某一姿勢，目的是使受檢乳腺的厚度降到最小，以便於乳腺檢查和發現可能存在的異常。一般而言，受檢患者應雙手上舉過頭，若病變居於內側，則應囑患者仰臥位，若位於兩側，則應採取半側臥位，從而使檢查部位乳腺厚度最薄。

探頭選擇
選擇合適的探頭是獲取高品質超聲影像的基礎。由於乳腺位置淺表，檢查時需觀察結構很小，乳腺超聲檢查應儘可能選擇 10-15MHz 的高頻探頭。然而，高頻聲波的穿透力較低頻差，因此應權衡高解析度和低穿透力的關係。若患者採取合適姿勢（仰臥位或半側臥位），大部分乳腺僅有幾 cm 厚，高頻探頭一般可清晰顯示所有乳腺組織。檢查患者乳腺深部組織尤其是較厚較大的乳腺時，可使用稍低頻率探頭。

另外，選擇探頭時還需考慮頻寬。帶寬是指探頭中心頻率周圍的頻率範圍，具有更寬頻帶的探頭可以提升解析度。乳腺檢查探頭可選線陣探頭，也可選用矩陣探頭，兩者的影像解析度不同。

探頭頻率：若想獲得高品質的超聲影像需要應用高頻探頭；圖示為同一腫塊（箭頭）使用 9MHz（A）和 12MHz（B）探頭檢查獲取的影像，後者能更清晰顯示腫塊及其周圍乳腺組織的細節

影像解析度

選擇不同超聲探頭的目的是想獲得最佳解析度，從而使病變與其周圍結構得以明確區分。影像解析度分為對比解析度和太空解析度。最佳的對比解析度可區分病變與其周圍乳腺組織間的細微灰階差別。高頻探頭可提升對比解析度。

太空解析度可分為軸向解析度和側向解析度。軸向解析度是指分辨聲束軸線上或 Z 平面（深度）上結構的能力，其與脈衝寬度有關，取決於探頭頻率和帶寬。比低頻探頭相比，高頻率和寬頻帶的探頭具有更短的波長和脈衝寬度，從而可提升軸向解析度，側向解析度則是指分辨 X 平面和 Y 平面上具有相同深度結構的能力，與探頭聲束寬頻相關。若病變兩端位於同一聲束內，則表示側向解析度不足。高頻探頭的聲束寬頻窄於低頻探頭，其側向解析度更好。

影像解析度：靜態超聲影像顯示一 2 mm 大小的浸潤性乳腺癌（箭頭），腫塊如此之小，若影像品質不佳，則很容易漏掉。

焦點位置

如上所述，側向解析度與聲束寬頻有關，而高頻探頭聲束寬度更窄，側向解析度更佳。另外，還可通過調節聚焦位置以更進一步減少聲束寬度，提升解析度。

線陣探頭內具有多組壓電晶體或元件，如果每一元件均用作發射和接受信號，其所發射的聲束在傳播數 mm 後即迅速發散，導致其側向解析度降低。

聚焦位置區域表示聲束最窄部分，其側向解析度最佳，因此檢查中應將聚焦位置置於或略低於感興趣區（下圖）

因探頭所限，無法將焦點置於鄰近皮膚表面區域，若病灶過於表淺，可採用聲墊增加其深度，使之位於聚焦區域，從而提高解析度（下下圖）

影像深度

檢查初始，應調節超聲影像深度以顯示出所有乳腺實質，並在遠場顯示胸肌。若有異常發現，應隨時調整深度。

深度：A. 深度過大，影像遠場可見無需顯示的肺臟，而感興趣區（箭頭）卻無法充分顯示；B. 調節至合適深度，腫塊特徵（箭頭）可更清晰顯示。

總增益和時間增益補償
總增益調節的是所有回聲信號的整體增益，補償聲束隨深度增加導致的衰減增多。總增益的增加使得回返探頭的所有信號強度增加，從而影像更明亮可見。

總增益最初應調節至皮下脂肪組織呈中等水準灰階。若增益調節不當，可導致錯誤的病變徵象。比如，增益設定過低，可將小於 1 cm
的低回聲實性腫塊或複雜性囊腫誤認為單純性無回聲囊腫。同樣，增益設定過高，單純性或複雜性囊腫可表現為實性。

時間增益補償（TGC）與總增益不同，可選擇性調節深層乳腺某一區域的信號強弱。通過調節

TGC，可使從近場到遠場的結構具有相似的明亮度。比如，使乳腺後方脂肪層的灰階強度與皮下脂肪層相似。

若增益設定過高或過低可使病變顯示錯誤的特徵：A. 增益過低使病變看似呈無回聲，考慮為單純性囊腫；B. 調節至合適增益後，可見囊腫內的低回聲（箭頭），考慮為複雜性囊腫；C. 增益過高使病變內出現回聲（箭頭），貌似實性腫塊；D. 調節至合適增益，證實為單純性囊腫（箭頭）。

太空複合成像
一般情況下，聲束沿探頭長軸垂直傳播，而太空複合成像通過使聲束傾斜以不同角度獲取不同影像，然後將這些影像實時合成為一副。太空複合成像可優化真實結構的回聲，從而提升影像解析度，使某些影像特徵如病變邊緣顯得更為清晰，也可使某些偽像減弱或消失，如聲影或單純囊腫的後方回聲增強。然而，某些較小體積的惡性病變就是基於存在後方聲影而被發現。因此，在掃查細小病變時，可首先使用普通超聲檢查，利用可能存在的後方聲影進行病變鑒別，然後再應用太空複合成像對已發現病變進行分析。

諧波成像
諧波成像也是一種提升對比解析度和側向分辨並減少偽像的技術。諧波成像利用濾波器去除影像中的諧波，從而減少諧波導致的偽像，從而提升影像解析度。

諧波成像：A. 右側乳腺 12 點位發現 2 個細小結構（箭頭），近似等回聲；B. 諧波成像更清晰顯示了該細微病變的邊緣和內部特徵（箭頭），從而考慮為複雜性囊腫。

彩色多普勒和能量多普勒
腫瘤血供是其局部生長、浸潤以及轉移的基礎。腫瘤生長取決於自身的血液供應和氧氣供應，誘導多種血管生成因子如血管內皮生長因子表達，使已存在的毛細血管生長形成異常血管，其走行常扭曲雜亂。彩色多普勒超聲可發現這些血管，而能量多普勒超聲對於小血管和低速血流更為敏感。

僅根據有無腫瘤血管或血管類型並不足以確定病變良惡性。提示惡性病變的特徵包括富血供、中央血管分支不規則以及 1 條以上血管。若能確定超聲所見病變內部有血流分布，則可確定病變為實性或至少存在實性成分。高級別侵襲性癌或轉移淋巴結二維上可表現為極低回聲，通過多普勒超聲檢查可將兩者與單純性或複雜性囊腫區分。彩色多普勒超聲還可區分導管內的碎屑和導管內腫塊。

彩色多普勒超聲檢查時，務必注意探頭輕壓，以免血管內低速血流受阻。彩色取樣框位置和大小也應置於感興趣病變處，以使血流顯示更為敏感。

彩色多普勒超聲檢查：A. 遠場可見一低回聲腫塊（箭頭），伴有後方回聲增強，提示可能為複雜性囊腫；B. 彩色多篇顯示腫塊內可見血流分布（箭頭），從而證實為實性病變而非複雜性囊腫，活檢證實為浸潤性導管癌。

實時檢查
乳腺超聲常需要檢查醫師實時進行，僅根據超聲技師所採集的影像可能會導致錯誤診斷，尤其當患者有可觸及病變，而檢查技師卻未發現異常時，檢查醫師應仔細進行實時掃查以明確診斷。其他需要實時掃查的情況還包括鑒別複雜性囊腫內的移動性碎屑和複雜性囊性腫塊。

實時動態超聲檢查：A. 右側乳腺 6-7 點鐘位發現一囊性病變，內部顯示一可疑腫塊（箭頭）；B. 患者改為左側臥位時，可疑腫塊隨之移動（箭頭），符合移動性碎屑表現。

超聲定位
乳腺 MG 或 MRI 發現的異常在進行經皮穿刺活檢之前通常需進行超聲檢查定位，並在超聲引導下對病變進行穿刺取樣。與立體定位引導或 MRI 引導相比，對患者而言超聲引導更為快捷舒適，可更好評估腺體組織病變尤其是深層病變，而這些病變立體定位引導或 MRI 引導效果往往不佳。另外，由於超聲引導能實時顯示穿刺針進入目標，可獲取更為充足的取樣素材。

若為評估 MG 所見而行超聲定位時，應對病變進行細緻立體定位。當通過 MG 軸位（CC）和側斜位（MLO）確定病變鍾位時，應進行調節。側斜位上，內側病變的位置可能比預期的要高，而外側病變比預期位置低。另外還需關注病變深度及其周圍的解剖標記。乳腺超聲檢查的患者體位與 MRI 和 MG 存在差別，可影響病變定位。然而，MG 或 MRI 上的位於脂肪層與腺體層交界處的表淺腫塊在超聲上也應位於同樣的交界處。其他表現如鄰近的囊腫或擴張導管也應被用作解剖標記。

超聲引導下對 MG 所見異常進行穿刺時應留置定位夾，活檢後再行 MG 檢查以確定活檢病變與 MG 所見異常是否為同一病變。

超聲定位檢查也常用於對 MRI 所見病變的 評估，從而進行準確活檢，尤其針對 MRI 上的腫塊樣強化病灶和非腫塊樣強化病灶。然而，超聲和 MRI 兩種不同檢查方式所發現的病變是否為同一病變，只能通過超聲活檢留置定位夾後再次 MRI 複查才可完全確定。有研究顯示，MRI 最初發現的病變且經超聲活檢證實為良性者中，有 12% 的病例最終確定並非為同一病變。因此，MRI 最初發現的病例，經超聲定位活檢為良性者，推薦 6 個月後再行 MRI 複查。

病變定位錯誤：A. MRI 發現乳腺上方一強化表淺腫塊（箭頭）；B. 超聲定位檢查發現的腫塊（箭頭）被認為與 MRI 為同一病變，儘管超聲上所發現的腫塊大小及其所在鍾位與 MRI 所見相似，但超聲所見病變位於乳腺深層，而 MRI 所見腫塊位於脂肪層-腺體層交界處，超聲引導活檢確定為纖維腺瘤；C. 6 個月後複查 MRI，發現超聲引導活檢處（箭頭）位於先前 MRI 所見腫塊的深層，隨後再次活檢證實為浸潤性導管癌。

總結
超聲檢查是乳腺影像學檢查的重要方式，可評估乳腺的各種病變，包括乳腺癌篩查、可觸及病變的評估、MG 所見乳腺病變的定性以及確定活檢的方式等。掌握乳腺超聲檢查的基本技術要領是確保獲得高品質乳腺超聲影像的關鍵所在。

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