乳腺少見病例，流入型曲線，診斷惡性病灶要慎重【確診丨醫學影像經典病例432】

一、患者資訊及影像

患者：

女性，57歲

主訴

右乳腫物發現3天來我院進一步診治。

現病史

無

既往史

無

實驗室檢查

無

超聲

無

CT/MR掃描

乳腺X線檢查
X線檢查設備採用美國HOLOGIC公司的Selenia數字乳腺機，常規行頭尾位（Craniocaudal, CC）和內外斜位（Mediolateral oblique, MLO）攝影。

乳腺超聲檢查
超聲檢查設備採用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5~13.0MHz。患者取仰臥位，雙上臂上舉以充分暴露雙側乳腺。觀察病變形態學、彩色多普勒血流及彈性成像方面資訊。

乳腺MRI檢查
MRI檢查設備採用美國GE Discovery 750 3.0T MR掃描器，乳腺專用8通道相控表面線圈。患者取俯臥位，雙側乳腺自然下垂，行雙側乳腺平掃和動態增強檢查。平掃採用橫斷面FSE T1WI序列（TR 700 ms，TE 10 ms）、橫斷面和患側乳腺矢狀面脂肪抑製T2WI序列（TR 4 500 ms，TE 85 ms），層厚5.0 mm，層間距0.5 mm，矩陣384×224，激勵次數（NEX）2。DWI採用單次激發自旋平面回波序列，TR 6 300 ms，TE 64 ms，矩陣128×128，層厚5.0 mm，層間距0.5 mm，NEX 4，b=0、500、1 000 s/mm2。動態增強檢查採用VIBRANT序列，TR 6.1 ms，TE 2.9 ms，反轉角15°，矩陣256×128，層厚3.0 mm，FOV 26 cm×26 cm，NEX 1。動態增強檢查前先掃蒙片，然後採用高壓注射器以2.0 ml/s的流率先團注對比劑，劑量為0.1 mmol/kg，隨後注射等量生理鹽水，注射完成後立即進行掃描，連續採集8時相影像，單期掃描時間為58～62 s。

查體

專科檢查：右乳外上方距離乳頭約10cm處可觸及大小約1.5cm×1.5cm腫物，質地硬，邊界不清晰，活動度欠佳，腋下及鎖骨上未觸及明顯腫大淋巴結。

二、病例問答挑戰

醫看

答案解讀：C

解析：X線上右乳內外斜位和腫物局部加壓片顯示右乳外上方稍高密度腫物；超聲腫物呈低回聲，形態不規則，邊緣毛刺，內部回聲不均勻，腫物周圍組織回聲增強，後方回聲衰減；MRI動態增強後腫物邊緣毛刺，呈不均勻強化。

根據以上三種影像學表現特點，該病例最可能的診斷為下列哪一項？

A纖維腺瘤

B錯構瘤

C顆粒細胞瘤

D脂肪瘤

答案解讀：C

三、診斷與鑒別診斷

本病例患者56歲，臨床主要表現為觸及乳腺內腫塊，質地硬，邊界不清晰，活動度欠佳。X線、超聲、MRI均表現為腫塊型病變，形態學整體表現符合惡性病變，超聲彈性成像提示病變較硬，MRI擴散加權成像上ADC值較低，這些徵象亦提示惡性病變。該病變在MRI動態增強後時間-信號強度曲線呈典型的漸增型，儘管此型曲線在腫塊型病變中也有極少數乳腺癌表現如此，但這一表現亦提示該病變具有其他特殊病變的可能性。

本病例鑒別診斷上需與以下幾種疾病進行鑒別診斷。

（1）乳腺癌：腫塊型乳腺癌的邊緣多不清楚，有毛刺或浸潤，彩色多普勒可見豐富血流信號，彈性成像評分較高；MRI上動態增強後病變時間-信號強度曲線多呈流出型和平台型，DWI上ADC值較低。

（2）纖維腺瘤：多無明顯癥狀，為偶然發現；影像學表現為其形態學呈良性特徵，即圓形、卵圓形腫塊，邊緣光滑、銳利；X線上密度均勻且近似正常腺體密度，部分可見粗顆粒狀鈣化；超聲上腫塊內部為均勻或比較均勻的低回聲，腫塊後方回聲正常或增強，常有側方聲影，彈性成像提示腫物質地通常較軟；MRI上，部分纖維腺瘤在T2WI上其內部可見低信號分隔，動態增強檢查，大多數纖維腺瘤表現為緩慢漸進性的均勻強化，或由中心向外圍擴散的離心樣強化，隨時間延遲由不均勻到均勻，DWI上ADC值較高。

病例供稿：天津醫科大學腫瘤醫院 侯明麗 劉佩芳

乳腺顆粒細胞瘤臨床上大多數表現為乳腺內無痛性、質地硬的腫塊，單發或多發，位置表淺者可導致皮膚粘連，位於乳暈區可致乳頭內陷，而位於深部者可累及胸壁筋膜。影像學上，顆粒細胞瘤的形態學表現與乳腺癌相似。X線上表現為局限緻密或腫塊，邊界清楚或不清楚，邊緣不光滑，可呈星芒狀，鈣化少見。超聲表現為不規則低回聲腫物，邊界不清晰，常見後方回聲衰減，常規二維超聲表現與乳腺癌類似；CDFI上血流信號不豐富，不同於典型乳腺癌表現。關於乳腺顆粒細胞瘤MRI表現的研究報導較少，僅為個例報導且表現不盡一致。平掃T1WI多表現為低或等信號，T2WI可表現為低、等或高信號，動態增強後可表現為均勻一致強化或邊緣強化，時間-信號強度曲線多表現為漸增型。因此，在影像學上當病變的形態學表現呈惡性徵象，而超聲彩色多普勒血流和MRI血流動力學表現呈良性特徵時，鑒別診斷應考慮到此病的可能。

醫看

參考文獻：

1.Adeniran A, Al-Ahmadie H, Mahoney MC, et al. Granular cell tumor of the breast: a series of 17 cases and review of the literature.Breast J. 2004, 10(6):528-531.

2.Celebi AS, Toksoy G, Ozel A, et al. Granular cell tumor of the breast. JBR-BTR. 2012, 95(4):235-236.

3.Scaranelo AM, Bukhanov K, Crystal P, et al. Granular cell tumor of the breast: MRI findings and review of the literature. Br J Radiol. 2007, 80(960):970-974.

4.Yang WT, Edeiken-Monroe B, Sneige N, et al. Sonographic and mammographic appearances of granular cell tumors of the breast with pathological correlation. J Clin Ultrasound. 2006, 34(4):153-160.

5.王堅, 朱雄增, 張仁元. 惡性顆粒細胞瘤10例臨床病理學觀察及文獻複習.中華病理學雜誌.2004,33(6):497-502.

6.華玉蘭, 張燕林, 曹敏, 等. 乳腺顆粒細胞瘤1例報告並文獻複習.中國誤診學雜誌.2011,11(1):6-8.

長按圖片，識別二維碼▲

關注醫侃（yikantime）

微博：@醫看

點擊「閱讀原文」,進入「醫看」醫生問答平台！