「硬支鏡」過時了嗎？兩位專家為此杠上了……｜CTS 2018

硬質支氣管鏡作為現代介入肺臟病學的主要工具，是呼吸介入醫生應當掌握的一項古老的新技術。

報導專家｜中山大學附屬六院 陳正賢教授

整理｜Cosine

蘇州召開的2018年中華醫學會呼吸病學年會暨十九次全國呼吸病學學術會議上，中山大學附屬六院陳正賢教授和北京天壇醫院張傑教授針對「硬質支氣管鏡（簡稱：硬支鏡）是否已被淘汰」的問題展開了激烈的討論。

自光學纖維與醫學巧妙跨界合作強強聯合之後，纖維支氣管鏡、纖維胃鏡等軟鏡一時間集萬千寵愛於一生、風頭無二，而前輩如硬支鏡常常被束之高閣。

陳正賢教授：

硬支鏡的使用目前受到多方面的限制，操作上當患者聲門氣道水腫嚴重時插管極其困難，而且硬支鏡離不開專業的團隊，包括技術嫻熟的醫師及配合默契的技師、麻醉師、護士等組成的醫療小組。對團隊來講，需要有足夠數量的患者來保證硬支鏡能夠經常進行，但目前患者對硬支鏡實際醫療需求少，普遍懼怕的心理都造成實際病例數少，醫生水準難以提高，這項技術易學難精，常會出現困難操作及其他相關併發症。針對目前這種"硬質支氣管鏡熱"，我們應有清醒的認識，避免引進這種技術和設備後廢置不用或出現不必要的醫療糾紛。

張傑教授：

雖然看到了上述困難，但也看到了硬支鏡的發展，提出其生命力在於，其一：管道粗大，影片、吸引、消融可同時進行；其二：硬質管道可保護聲門和上氣道結構，保證通氣，便於各種儀器反覆多次快速通過；其三：硬支鏡配套手術器材多樣，滿足各種手術操作需求。硬支鏡的優勢包括高難度異物的攫取、矽酮支架的置入及各種支架的取出等。相比纖支鏡，硬支鏡的在大咯血的處理、介入治療時間以及大塊活檢標本的獲取方面皆有明顯優勢。雖然在觀察確診疾病方面，硬支鏡價值有限，但在後續介入診療手術上，硬支鏡仍有廣闊前景。

百年的歷史，是否硬支鏡一如百歲老人，垂垂老矣，還是如大將廉頗，老樹發新芽，重拾第二春？還是讓我們回到最初，回顧下硬支鏡的一路成長!

昔年往事知多少最初的萌芽

公元前400年前後，Hippocrates建議將一根管子插入喉部以救治窒息患者，這也許是氣道內介入的最早雛形。

18世紀中葉，Desault提出經鼻氣管內插管緩解窒息並取出異物。1895年, 德國醫生Alfred Kirstein利用一條橡皮膠管和一個燈泡檢查喉的下部，並應用一個管狀的壓舌板作為直接喉鏡觀察病人。

Kirstein的學生Gustaf Killian醫生在此基礎上結合了19世紀末的三大發明，即麻醉、可用性光源、上消化道內鏡和喉鏡，在歷史上首次應用內鏡技術來處理呼吸道病變。

1897年3月30日，他為一個63 歲的患者取出因進食誤吸入氣管內的一塊豬骨頭，並於1898年在德國海德堡的一個醫學會議上報導了用同樣的方法成功處理了3例氣道異物。 Killian醫生一生致力於氣道內鏡結構的改善和操作技術的提高，並提出了氣管、支氣管樹圖譜，在歷史上確立了「氣道內鏡之父」的地位。

3樹苗在成長

另一個對氣道內鏡的發展作出巨大貢獻的是美國醫生Chevaliar Jackson。他構建了美國第一台氣道內鏡，並配備了載光和吸引系統。1907年，他首次出版了專著《氣管鏡，食管鏡，支氣管鏡》一書。

1930年Jackson醫生培養了大批內鏡專業的傑出人才。Jackson的學生們為硬支鏡領域開拓了一片又一片新的疆土。一位是Johns Hopkins的E.N.Broyles醫生，他發明了有遠端光源的觀察目鏡和纖維光源，使氣道內鏡具有前視和側視功能，以觀察上、下葉支氣管及分支。另一位Jackson的學生，Temple大學的Paul H. Holinger醫生髮明了內鏡照相，為資料的處理儲存和教學提供了條件，對內鏡技術的發展和經驗積累發揮了積極作用。

前輩們的努力不但使硬質內鏡發展成為一項成熟的技術而應用於臨床，並且成為現代介入技術的有力支持。後輩們站在巨人的肩膀上，創新優化出一代又一代硬支氣管鏡。

1鬱鬱蔥蔥的大樹-硬支鏡的巔峰

1930s-1960s，硬支鏡可謂是呼吸科醫生的寵兒與殺手鐧，是發展和應用的高峰期，在呼吸領域，應用率達100%。整個應用過程也是不斷改進和創新的過程，培訓全靠老司機們言傳身教、手把手教，在磕磕絆絆中，硬支鏡在1965年開始肺活檢，1967年加入了高頻通氣。

1966年日本國立癌症中心池田醫師（ShigetoIkeda）和Asahi－Pentax公司合作，研製成功了歷史上第一條可彎曲的纖維支氣管鏡。這使人們第一次完整地觀察到支氣管樹的腔內結構，並於1972年出版了纖維支氣管鏡圖譜。纖支鏡對氣管內病灶活檢和刷片細胞學檢查作為診斷肺癌的常規手段和肺癌分期的重要依據。除了常規病灶檢查外，還被用於透壁的肺組織活檢、肺泡灌洗、縱隔內支氣管旁淋巴結針吸活檢等。

纖維支氣管鏡真是如三拳打死老司機一般，在呼吸領域全面接手硬支鏡的地盤。從20世紀80年代末期到90年代，北美地區的肺科醫生使用硬質支氣管鏡的頻率顯著下降，1989年8%的醫生使用硬質支氣管鏡，而1999年僅有4%還在使用。硬質支氣管鏡技術在美國一度陷入停滯狀態，有些醫生開始質疑其是否還有存在下去的價值。

纖支鏡雖然也傳播到了歐洲，但在法國肺科專家讓·弗朗索瓦·杜蒙（Jean Francois Dumon）的倡導下，大多數肺科醫生仍然堅守著這一傳統技術。他對硬質支氣管鏡技術的復興起到了非常重要的作用，成為這一領域的創新者。杜蒙推進了應用硬支鏡進行各種介入治療，如雷射、電灼、氣道球囊擴張等，他發明的以他的名字命名的矽酮支架（Dumon Stent）至今仍是全球應用最廣泛的氣道支架之一。杜蒙成為近代介入支氣管鏡學的奠基者。

隨著世界範圍內肺癌持續增多與氣管切開、氣管插管、氣道重建、氣管支氣管結核等感染性疾病對氣道的破壞，以及由於各種氣道疾病（如多發性軟骨炎、結締組織病、外源性壓迫等）接受支架植入後導致的瘢痕性氣道狹窄的增多，很多放棄硬支鏡的醫生逐漸發現纖支鏡在治療方面的不足，而硬支鏡在操作端有側孔與噴射或普通呼吸機相連，故硬支鏡亦被稱為"通氣支氣管鏡"。

醫生逐漸恢復了對硬支鏡的興趣，對這些良、惡性氣道狹窄的處理增加了臨床醫生對硬支鏡技術的需求，從而重新奠定了這種技術的重要作用。當下，硬支鏡作為介入通道允許纖支鏡及其他器械進入氣道內，在直視下進行支架釋放、雷射消融、取異物和冷凍、電切等操作。

硬質支氣管鏡技術是治療中心氣道疾病的有力工具。安全和熟練的技術是使這種介入治療成功的先決條件，同時也是減少併發症發生的關鍵。