罕見病例的麻醉處理——纖維素性支氣管炎的纖支鏡介入治療

纖維素性支氣管炎（又名纖維蛋白性支氣管炎、塑形性支氣管炎），臨床少見，其發病機制尚未明確。該病由於內生性異物形成導致局部或廣泛支氣管堵塞，可引起急性呼吸困難和呼吸衰竭。

該病在兒童和成人中均有發病，常繼發於兒童先心病術後、肺部感染、支氣管哮喘、支氣管擴張等。急性者癥狀酷似急性支氣管炎，感染徵象明顯，以咳嗽、咯血、胸悶常見，嚴重時可致急性呼吸衰竭；慢性者感染徵象不明顯，以反覆咳嗽、咳痰、咯血為主。臨床上主要依據咯出特徵性支氣管管型或纖支鏡取出典型的支氣管管型確診。

纖維素性支氣管炎少見，急性起病者病情危急，而早期纖維支氣管鏡介入對其診斷及治療起重要作用，因而了解其麻醉處理十分關鍵。

下面讓我們一起看看這個罕見病例的麻醉處理！

一般情況：

患兒2歲10個月，身高90cm。體重13kg。

因「咳嗽5天，發熱、氣促、呼吸困難2天」入院。

簡要病史：

5天前出現咳嗽，痰多難咳出→ 2天前咳嗽加劇，氣促明顯，咳嗽劇烈時有發紺，伴高熱→ 外院X光：左肺不張、縱隔氣腫、皮下氣腫！！！

立即轉至我院。入院時患兒呼吸急促，「三凹征」陽性，聽診左肺呼吸音基本消失！

既往史：

1、1歲余前因「手足口病」至當地醫院門診治療後好轉。

2、「G-6-PD缺乏症」病史

3、否認「肝炎、結核」等傳染病史

實驗室檢查：

血常規：WBC：10.70 x 10^9/L、單核細胞數1.6 x 10^9/L

影像學檢查：

胸部CT示：

1、左主支氣管遠段截斷、閉塞，考慮炎症所致可能性大

2、左肺大部分實變不張，考慮阻塞性改變，其內散在小透亮區

3、兩側頸部皮下及縱膈多發積氣，左側氣胸，左肺受壓約20%

4、右下肺外基底段少許炎症

左肺大部分實變不張

嚴重縱隔氣腫

初步診斷：

1、重症肺炎

2、氣促、呼吸困難查因：纖維素性支氣管炎？

擬行手術：

纖維支氣管鏡檢查+異物取出術

麻醉過程：

◆行纖支鏡下利多卡因氣管內表麻後，鏡下見左側支氣管上葉及下葉開口均有白色異物堵塞。

◆取出條索狀異物，異物柔軟，放入生理鹽水中觀察與支氣管樹狀形態相符。

◆反覆吸引出多條黃白色支氣管管型異物後，清晰顯露支氣管管腔結構，管腔復通。

◆術中患兒生命體征平穩。

◆術畢患兒予左側臥位，清醒、呼吸循環穩定後拔除喉罩，觀察15分鐘後安返病房。

術後複查胸部CT：

1、左肺基本復張，兩肺頸部皮下及縱隔多發積氣已吸收；

2、兩肺散在炎症，右肺較前增多，左肺較前減少；

左肺基本復張，縱隔積氣已吸收

多科室間的互相信任與合作，術前充分的評估與準備是救治成功的關鍵！

討論

1、患兒急性起病伴進行性呼吸困難，影像學表現為肺不張、氣胸、縱隔氣腫，術前高度懷疑纖維素性支氣管炎，早期纖支鏡介入對該病的診斷及治療尤其重要，充分評估病情後儘早實施纖支鏡介入治療刻不容緩。

2、麻醉前評估：①術前需對氣道異物的位置、大小、類型、阻塞時間進行評估。結合該病例術前CT考慮支氣管管型異物位於左支氣管，屬於支氣管異物，為內生性異物，其長度未知。手術過程中對管型進行負壓吸引剝離，剝離時可能引起小血管破裂導致出血，如有出血，可用腎上腺素稀釋液灌洗至管腔內無活動性出血。此外，考慮術中可能發生異物脫落於聲門下造成窒息等緊急情況。

②綜合評估氣道異物導致的併發症。患兒術前存在異物導致併發症：縱隔氣腫、左側阻塞性肺不張、左側氣胸、肺炎。如術中採用呼吸機正壓通氣可能使氣胸演變為張力性氣胸或使原已存在的縱隔氣腫進一步加重，嚴重影響氧合和血流動力學穩定，因此可採用保留自主呼吸麻醉方案。另外，患兒術前有肺炎，纖支鏡檢查操作會增加對呼吸道的激惹，術中、術後可能發生喉痙攣、低氧血症等不良事件。

③醫療團隊的操作技能和配合程度在該手術中顯得尤為重要。該病例術前評估由兒科、麻醉科、胸外科共同參與，各科醫師就手術方案、麻醉方案以及可能的調整方案作充分的溝通達成共識，手術當日要求各科醫生就位後方開始麻醉誘導。

3、此次採用喉罩+保留自主呼吸靜脈麻醉，主要考慮：①患兒術前存在縱隔氣腫，採用保留自主呼吸靜脈麻醉可以避免呼吸機正壓通氣使縱隔氣腫進一步加重。②氯胺酮麻醉可以在意識消失的同時保留自主呼吸，該病例中使用氯胺酮輔以咪達唑侖、舒芬太尼和完善的氣管內表麻順利完成手術。③避免氣管內插管，提供良好的手術視野和操作太空。

4、麻醉復甦期間密切觀察呼吸情況，如氣促、喘鳴、「三凹征」、肺部聽診等，與術前情況比較，待意識、呼吸、循環情況恢復良好後離室。

溫馨提示：本平台已開通文章搜索功能，可關注後發送關鍵詞體驗。

歡迎您在下方留言↓↓↓