胃病難治，怎麼辦？——胃糜爛治療不徹底，反覆上腹痛

作者：王伯軍寧波大學醫學院附屬醫院消化內科主任醫師

患者反覆上腹不適、隱痛半年余，胃鏡示糜爛性胃炎，病理輕度不典型增生，幽門螺桿菌陽性。曾根除幽門螺桿菌失敗，兩次治療，服藥期間好轉，停葯不久又複發。胃病難治，怎麼辦？

病例

患者男性，36歲，間斷性上腹不適、隱痛半年余。

今年3月體檢指標未見異常，7月做胃鏡示：胃糜爛？性質待病理，病理示少數腺體呈輕度不典型增生，13C呼氣試驗幽門螺桿菌陽性。

治療經過：埃索美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+替硝唑+克林黴素四聯方案兩周殺菌，繼續服埃索美拉唑和胃黏膜保護劑四周後停葯一個月。用藥期間無不適，停葯後，又有上腹疼痛、燒心，飢餓感很強。口臭明顯，曾經以為是智齒問題，根除幽門螺桿菌治療結束後，口臭好轉很多。10月複查幽門螺桿菌14C呼氣試驗仍陽性，因為剛根除治療一次，醫生說待半年後再複查，給予鋁碳酸鎂片和國產雷貝拉唑鈉腸溶片，服藥兩周，燒心好轉，但上腹還有不適、隱痛。

問：胃病難治，怎麼治療？

分析

糜爛性胃炎診斷明確，主要是問題是：治療不夠徹底，導致病情複發。

胃鏡顯示胃角、胃體有糜爛灶；病理示糜爛，輕度不典型增生，因此糜爛性胃炎肯定。幽門螺桿菌陽性，顯示是幽門螺桿菌相關的胃炎，即胃糜爛主要由幽門螺桿菌感染引起的，幽門螺桿菌未根除，單純抑酸、護胃不能使其徹底好轉。

而且患者的兩次治療，療程均不夠長，糜爛尚未完全癒合就停葯，再在幽門螺桿菌的作用下病情很快複發。如果療程足夠，雖然幽門螺桿菌未根除，病情也可緩解一段時間的。糜爛性胃炎的治療需2個月以上，治療不徹底就會很快複發。

病理示輕度不典型增生，這是胃癌前病變。不典型增生分為輕、中、重度，重度不典型增生依日本標準就是早期胃癌了。據研究胃黏膜剝離術治療後的病人，少數輕度不典型增生病人中也存在早期胃癌。必須重視！至少半年複查一次胃鏡。但在糜爛處的不典型增有時可能不是真正不典型增生，也就是說有可能因細胞炎症糜爛而引起的異變，經過治療後能好轉。

患者的上腹疼痛、燒心、易餓都是胃酸引起的，胃酸對糜爛面的刺激所致，因胃酸過多可引起嘈雜樣不適，這就是飢餓感。埃索美拉唑和雷貝拉唑都屬於質子泵抑製劑，理論上應該療效相當，但是為什麼換用雷貝拉唑沒有效果，原因可能與不同廠家藥物的製劑差異有關。聚普瑞酮、鋁碳酸鎂都是胃黏膜保護劑可促進糜爛修復。

患者的口臭是智齒髮炎所致，服用藥物中包含替硝唑，替硝唑有殺滅厭氧菌的作用，所以服藥後口臭改善，但是智齒根本原因未解決，停葯後又會發炎，重新出現口臭。

枸櫞酸鉍鉀、克拉黴素、替硝唑加上埃索美拉唑是標準四聯療法，療程2周也符合共識推薦，但目前幽門螺桿菌對克拉黴素、替硝唑耐葯率很高，對替硝唑耐葯率鋼彈80%以上，對克拉黴素的耐葯率很多地區也鋼彈35%左右，因此造成根除幽門螺桿菌失敗，並會引起幽門螺桿菌球形變，使再次治療困難，一般間隔至少2個月後幽門螺桿菌會重新恢復原來的桿形，就可以再次抗幽門螺桿菌治療。但根除幽門螺桿菌失敗會加重幽門螺桿菌的耐葯問題，使以後治療更加困難，因此一開始就應選用敏感抗生素以徹底根除幽門螺桿菌，以減少幽門螺桿菌的耐藥性。

治療建議

由於前兩次治療不徹底，病情複發，現在需要重新治療。

一、首先根除幽門螺桿菌。距上次根除治療結束那天算起至少2個月以後可再次進行根除幽門螺桿菌治療，建議使用以下方案：

埃索美拉唑20 mg、膠體果膠鉍3粒，每日2次早晚飯前半小時。

多西環素0.2g、呋喃唑酮0.2g，每日2次早晚飯後1小時。

共服14天，注意：服藥期間尿液呈黃色，糞便呈黑灰色，這是藥物顏色。服藥期間必須戒酒，不能漏服，否則影響殺菌效果。

上述方案中，呋喃唑酮劑量偏大，常規推薦0.1g，每日2次。因為患者感染的幽門螺桿菌是耐葯菌，又剛經歷過根除治療失敗，而呋喃唑酮的殺菌效果與劑量成正相關，因此建議使用較大劑量，但每日不要超過0.6g，以免副作用過大。

幽門螺桿菌經口傳播，建議14歲以上的家庭成員都查幽門螺桿菌，陽性者都需根除，以防相互傳染。

二、其後服埃索美拉唑20 mg早飯前半小時每日一次，尿囊素鋁片2粒每日3次飯前半小時，服藥一個月。

尿囊素鋁是胃黏膜保護劑，可促進上皮生長因子等分泌，具有促進肉芽組織形成及黏膜上皮組織再生，改善胃黏膜微小血管新生及血流，促進黏液的合成分泌，從而修復胃黏膜。

三、再繼續服埃索美拉唑20 mg早飯前半小時每日一次，瑞巴派特片1粒每日3次飯後服，服藥一個月。

瑞巴派特片也是胃黏膜保護劑，但更側重於拮抗氧自由劑，減少炎症細胞趨化因子，也就是能減輕胃黏膜的炎症。

四、胃病治療同時及治好後還需要保養，因除幽門螺桿菌外，其他多種因素也可損害胃黏膜。

養胃：進食鬆軟易消化食物，三餐規律、定時定量，吃八分飽，飲食要淡口味、少辣、低鹽、低糖，進溫熱食物、忌燙、忌冷，忌煙，忌酒，忌濃茶，忌刺激性大的食物、忌過分粗糙食物、忌筍，心情開朗，少壓力。注意衛生，避免再次感染幽門螺桿菌。

原創：王伯軍

轉自：王伯軍大夫談消化

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