潰瘍反覆發作患者的治療

作者：王伯軍 寧波大學醫學院附屬醫院消化內科主任醫師

反覆上腹疼痛，曾發生出血，胃鏡示幽門管潰瘍、糜爛性胃炎，幽門螺桿菌陽性，曾治療後病情好轉，但不久又複發。

★病 例★

患者男，42歲。去年有腹痛，醫生開了益生菌。今年6月胃痛加劇，出現黑便，次日去醫院做胃鏡，報告：幽門管潰瘍、慢性淺表性胃炎伴隆起糜爛，當天黑便已基本消失。醫生開藥：麗珠維三聯14天、雷貝拉唑、鋁碳酸鎂、龍七胃康片一個月，胃痛有好轉。停葯1個月後作呼氣檢測，幽門螺桿菌仍陽性。目前又時有上腹痛，食慾無影響。體重下降了12斤左右。2005年因膽囊結石切除膽囊。平常工作壓力較大。

近期檢查：

血常規、紅細胞沉降率、尿常規、甲狀腺功能、肝功能均顯示正常

胃鏡示：幽門管潰瘍、慢性淺表性胃炎伴隆起糜爛

甲狀腺超音波：甲狀腺左葉結節，TI-ARDS 3類

13C呼氣試驗：23（正常

★分析★

詳細閱讀了患者發來的病史及檢查資料，幽門管潰瘍、糜爛性胃炎診斷明確，上次出血就是這引起的，經過治療後病情好轉，但停葯不久又上腹疼痛，主要原因是治療不夠徹底，糜爛、潰瘍沒有根治，幽門螺桿菌未根除，病情複發的關係。你去年腹痛也可能是潰瘍的關係。

幽門管潰瘍屬消化性潰瘍，與十二指腸球部潰瘍類似，但更難治。消化性潰瘍最大特點就是容易反覆發作，並可以並發出血、穿孔、狹窄、癌變等併發症，目前只要正規治療，大多數能根治而不再複發。

要使潰瘍根治不再複發 必須做到以下三條：

1. 根除幽門螺桿菌。

2. 強調潰瘍癒合品質，潰瘍必須癒合變成白色疤痕，這一般需要服藥3個月以上。

3. 胃黏膜炎症明顯減輕，變成輕度非活動性慢性炎症。

當然其後還要適當注意胃部保養。

其中幽門螺桿菌是潰瘍發生和複發的主要原因，必須予以根除。患者雖然已服麗珠維三聯（枸櫞酸鉍+克拉黴素+替硝唑）加上雷貝拉唑14天，但複查呼氣試驗仍陽性，顯示幽門螺桿菌尚還未根除。

患者的潰瘍是線型潰瘍，雖然不大，但裂的比較深，否則不會出血的。潰瘍如果不徹底治癒，就會複發，複發仍在原潰瘍處，不僅會上腹疼痛，還會再次出血，甚至大出血危及生命。

另外，患者甲狀腺結節為3類。3類可進一步分為3A和3B，3A為良性，3B少數有惡性可能。患者結節已達1 cm，而且形態上不是很好，建議做甲狀腺結節穿刺活檢病理檢查以排除惡性可能。若穿刺結果良性，可繼續超音波隨訪。

★治療建議★

患者上次已殺過幽門螺桿菌，麗珠維三聯（枸櫞酸鉍+克拉黴素+替硝唑）聯合雷貝拉唑14天，是標準的根除幽門螺桿菌的四聯療法，但呼氣試驗仍陽性，提示未根除，這與抗生素耐葯有關，目前幽門螺桿菌對克拉黴素、替硝唑兩葯的耐葯率都比較高，難以根除幽門螺桿菌。而且殺過一次後，幽門螺桿菌雖未根除但會發生球形變，使下次根除更困難，建議患者距上次服麗珠胃三聯服完那天算起隻少2個月後再服以下根除幽門螺桿菌的藥物，否則會影響根除幽門螺桿菌的效果。現在可以按以下次序服藥：

1.雷貝拉唑片20 mg早飯前半小時每日一次口服，康復新液10 ml每日3次飯前半小時服，尿囊素鋁片2粒每日3次飯前半小時口服。

以止酸護胃，康復新有促進潰瘍處肉芽組織生長和新血管形成，並有止血作用。

2.根除幽門螺桿菌

距上次服麗珠維三聯服完那天算起至少2個月後再服以下藥物：

雷貝拉唑片20 mg、膠體果膠鉍3粒，每日2次早晚飯前半小時。

多西環素0.2、呋喃唑酮0.2，每日2次早晚飯後1小時。

共服14天，注意：服藥期間小便是黃色的，大便是黑灰的，這是藥物顏色。服藥期間必須戒酒，不能漏服，否則影響殺菌效果。

幽門螺桿菌經口傳播，建議12歲以上的家庭成員都查幽門螺桿菌，陽性者，都需根除，以防相互傳染。

3.接下來再服以下藥物

雷貝拉唑片20 mg早飯前半小時每日一次口服，雙歧三聯活菌膠囊2粒每日3次飯前半小時口服，尿囊素鋁片2粒每日3次飯前半小時口服。

服藥二周。以繼續止酸護胃，並改善腸道菌群，可提高幽門螺桿菌根除率，並減少抗生素相關腸道副作用。

4.雷貝拉唑片20 mg早飯前半小時每日一次口服，尿囊素鋁片2粒每日3次飯前半小時口服。

這兩個藥物繼續止酸護胃，促進潰瘍、糜爛修復，一直服藥到包括以上所有藥物滿2個月為止。

5.治療第三個月開始服：雷貝拉唑片10 mg早飯前半小時每日一次口服，瑞巴派特1粒每日3次飯後口服。共服滿3個月。

繼續護胃治療有利於提高潰瘍癒合品質，使潰瘍處變成白色平坦型疤痕，否則潰瘍仍有複發可能。瑞巴派特對減輕胃黏膜炎症方面有獨到之處。減少雷貝拉唑劑量，小劑量抑酸有利於繼續修復胃黏膜，並防止突然停用大劑量質子泵抑製劑而引起胃酸反跳。

6.停葯2周後做幽門螺桿菌呼氣試驗，以確定幽門螺桿菌是否根除。最好複查一次胃鏡，以確定潰瘍是否變成白色疤痕及胃黏膜炎癥狀況。

7. 平時養胃注意以下事項：

進食鬆軟易消化食物，三餐規律、定時定量，吃八分飽，飲食要淡口味、少辣、低鹽、低糖，進溫熱食物、忌燙、忌冷，忌煙忌酒忌濃茶，忌刺激性大的食物、忌過分粗糙食物、忌筍，心情開朗，少壓力。注意衛生，避免再次傳染上幽門螺桿菌。

注意工作壓力過大也是誘發胃病的重要因素。

原創： 王伯軍

來源：王伯軍大夫談消化

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