本文來源：中華醫學雜誌, 2018,98(47) : 3811-3819.
概述
一
肝癌的流行病學
肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是起源於肝細胞的富血供惡性腫瘤，90%血供來自肝動脈。我國80%的肝癌患者發生於乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染。目前，經動脈化療栓塞(transarterial chemoembolization，TACE)被公認為是最常用的肝癌非手術治療方法之一。與歐美和日本不同，我國接受TACE治療的肝癌患者腫瘤較大、且多伴有肝內血管侵犯或遠處轉移。
二
肝癌的臨床診斷標準
對有HBV或HCV感染及其他任何原因引起肝硬化患者，若發現肝內直徑>2 cm結節，超聲造影、動態增強CT、釓噴酸葡甲胺Gd－DTPA動態增強MRI及釓塞酸二鈉注射液Gd－EOB－DTPA動態增強MRI檢查中其中任何一項有典型的肝癌影像學特徵，即增強動脈期(主要動脈晚期)病灶明顯強化，門脈或延遲期強化下降，呈"快進快出"強化方式，即可臨床診斷為肝癌；否則需肝穿刺活檢以明確診斷。若肝內結節直徑≤2 cm，上述影像檢查中需≥2項顯示有典型的肝癌特性才可診斷，否則需行肝穿刺活檢病理檢查或每2～3個月密切影像隨訪以確立診斷。對患者甲胎蛋白(AFP)升高，特別是持續增高，進行上述四種影像檢查，若未發現肝內結節，在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以及消化道癌的前提下，應該密切隨訪AFP水準以及每隔2～3個月複查一次影像檢查以進一步確診。
三
肝癌TACE的分類
根據栓塞劑的不同，TACE分為：(1)常規TACE(conventional－TACE，cTACE)：通常指經皮將導管超選擇插管至肝癌的供血動脈內，先採用帶有化療藥物的碘化油乳劑對肝癌供血動脈末梢進行栓塞，然後選擇明膠海綿、空白微球和聚乙烯醇PVA(polyvinyl alcohol，vinylalcohol polymer)等顆粒栓塞劑加強栓塞效果。(2)藥物洗脫微球TACE(drug eluting beads－TACE，DEB－TACE)：通常指採用化療藥物洗脫微球栓塞肝癌供血動脈。本指南肝癌的TACE技術主要為cTACE。
肝癌TACE治療的適應證和禁忌證
1．適應證：
(1)患者肝功能分級Child－Pugh A或B級。(2)ECOG評分0～2分。(3)患者預期生存期>3個月。(4)肝癌臨床分期為Ⅱb期、Ⅲa期；可以手術切除，但由於其他原因(如高齡、嚴重肝硬化等)不能或不願接受手術、局部消融治療的Ⅰb期和Ⅱa期肝癌；部分有肝外轉移的Ⅲb期肝癌，預計通過TACE治療能控制肝內腫瘤生長而獲益者；巨塊型肝癌患者，腫瘤佔整個肝臟的比例
2．禁忌證：
(1)絕對禁忌證：肝功能嚴重障礙，包括嚴重黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；無法糾正的凝血功能嚴重減退；門靜脈主乾完全被癌栓栓塞，側支血管形成少，且不能行門靜脈支架復通門靜脈主乾恢復向肝血流；合併活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療；腫瘤瀰漫或遠處廣泛轉移，預期生存期2分、惡液質或多器官功能衰竭；腎功能障礙，肌酐>176.8 μmol/L或者肌酐清除率
TACE圍手術期處理
一
實驗室檢查
1．血常規、尿常規、大便常規檢查。
2．肝、腎功能及電解質檢查，凝血功能檢查。檢查乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)標誌物，包括HBV五項：B肝表面抗原(HBsAg)、B肝表面抗體(HBsAb/抗HBs)、e抗原(HBeAg)、e抗體(HBeAb/抗－HBe)、核心抗體(HBcAb/抗－HBc)，HBV脫氧核糖核酸(HBV－DNA)，丙型肝炎病毒抗體等，評價患者慢性肝炎狀態和病毒複製活躍程度。檢查患者血糖水準。
3．血腫瘤標誌物檢查。AFP是臨床診斷肝癌的關鍵指標；對AFP陰性的患者，可檢測AFP異質體、異常凝血酶原(Des－gamma－carboxyprothrombin，DCP)及α－L－岩藻苷酶等助診；檢測CEA、CA199和CA125等腫瘤指標可用於肝癌鑒別診斷。
4．心電圖檢查，必要時檢查心、肺功能。
二
影像學檢查
動態增強CT或MRI、超聲造影是目前診斷肝癌的主要手段，必須在TACE治療前1個月內完成；對AFP >400 μg/L，排除其他病因、高度懷疑肝癌而上述三種影像檢查未能發現肝臟病灶的患者，可酌情選擇肝動脈DSA檢查。對影像檢查無法確診或者與其他肝臟原發、繼發腫瘤鑒別困難的患者應行穿刺活檢以最終明確診斷。
設備、器械與藥物準備
一
治療設備和常用的血管造影器械
性能良好的DSA機、高壓注射器、心電監護儀等；穿刺針，一般選用7 cm長，18 G薄壁穿刺針；5～6 F導管鞘、4～5 F導管、0.35或0.38 in(1 in＝2.54 cm)導絲以及3 F及以下的微導管等。
二
藥物
血管造影對比劑，推薦使用非離子型對比劑(如歐乃派克、優維顯、碘帕醇)。腫瘤化療藥物，常用蒽環類、鉑類、絲裂黴素、氟尿嘧啶類等。栓塞材料，碘化油、明膠海綿、微球、聚乙烯醇(polyvinyl alcohol, PVA)、彈簧圈等。止吐葯，通常為5－HT3受體拮抗劑。鎮痛葯，如鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡注射液等。其他藥物，如地塞米松、罌粟鹼、利多卡因、阿托品、硝苯地平、硝酸甘油、腎上腺素、多巴胺等。
倫理與知情同意
與患者和(或)家屬談話，詳細告知肝癌TACE治療的必要性、預期療效、手術操作過程中和術後可能發生的併發症和風險，獲得患者(或)監護人同意，並簽署TACE治療知情同意書。
患者術前準備
術前4～6 h禁食，訓練床上大小便。有高血壓病史者術前控制血壓至平穩水準。合併糖尿病的肝癌患者術前血糖控制至平穩水準。術前建立靜脈留置通道。無法憋尿的患者術前可置導尿管。穿刺區域消毒。
圍手術期治療
1．抗病毒治療：
對HBsAg(＋)的肝癌患者，尤其是對HBV－DNA滴度>1×104拷貝/ml患者，推薦採用積極的抗病毒治療，以有效抑製HBV複製，減少TACE治療後HBV再激活以及相關肝炎的發生概率(證據品質：Ⅰ，推薦級別：A)。推薦使用核苷(酸)類似物(NAs)長期服用，如恩替卡韋(ETV)或替諾福韋酯(TDF)等(證據品質：Ⅰ，推薦級別：A)。TACE隨訪過程中應加強抗病毒治療管理，原則上終身服藥，切忌隨意停葯、換藥，盡量使HBV－DNA滴度控制到最低水準(臨床不可檢出)(證據品質：Ⅰ，推薦級別：A)。必須密切監測HBV相關指標(如B肝兩對半、HBV－DNA等)，一般每3～6個月複查一次，以及時發現HBV再激活並及時處理。
2．保肝治療：
對肝功能儲備不佳(Child－Pugh B級)患者應給予保肝、補充白蛋白等治療。保肝藥物以抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜等為主。
3．術後常規處理：
TACE治療後常規給予患者保肝、製酸、止吐、解熱、鎮痛、營養支持等對症治療3～5 d(證據品質：Ⅲ，推薦級別：B)。
TACE手術操作
一
醫師資質
TACE屬於二～三級介入手術，應由經過介入醫學系統培訓具備主治醫師以上職稱資質的專業人員進行實施。
二
肝癌供血動脈造影
常規股動脈入路，患者仰臥位，腹股溝及會陰部消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉。採用Seldinger技術，經皮穿刺股動脈(穿刺點一般選擇腹股溝韌帶下1.0～1.5 cm，股動脈搏動明顯處)，置入導管鞘，插入導管置於腹腔動脈或肝總動脈造影，採集包括動脈期、實質期及靜脈期影像。若發現肝臟某區域血管稀少或缺乏，則可能存在供養腫瘤的側支循環，需探查相應的動脈(包括腸系膜上動脈、下位肋間動脈、膈下動脈、腎動脈發出的腎上腺下動脈、腎上腺中動脈、胃左動脈、腰動脈、內乳動脈等)，以發現異位起源的肝動脈或側支供養血管。對於嚴重肝硬化、門靜脈主乾及一級分支癌栓患者，推薦經腸系膜上動脈或脾動脈行間接門靜脈造影，了解門靜脈血流情況。對於有介入手術治療史的包膜下腫瘤，或者介入治療後仍有動脈期強化的腫瘤病灶，建議結合術前CT或MRI掃描結果評估可能存在的肝外側支供血情況。經橈動脈途徑是肝癌TACE治療的另一種入路選擇(證據品質：Ⅱ－2，推薦級別：C)。
三
化療藥物的選擇
介入治療常用化療藥物有多柔比星(或表柔比星)、絲裂黴素C、順鉑，以及注射用三氧化二砷、5－氟尿嘧啶(5－FU)、雷替曲塞、羥基喜樹鹼(HCPT)等。建議根據患者的腫瘤負荷、體表面積、體質狀況、既往的用藥情況和是否聯合應用等選擇配伍與用量。TACE栓塞之前或之後經動脈灌注化療時，每種藥物一般需用生理鹽水或5%的葡萄糖液150～250 ml稀釋，緩慢注入靶動脈，注射藥物時間應≥20 min。
四
栓塞劑碘化油乳劑的配製及應用
碘化油與水溶液的體積比通常為2∶1，推薦使用非離子型對比劑溶解藥物製備阿黴素水溶液，超液化碘化油與化療藥物應充分混合成乳劑，從而提高其穩定性。碘化油乳劑應在術中配製後立即使用。對於血供豐富的腫瘤結節，碘化油的用量可以達到腫瘤直徑的2～3倍(2～3 ml/cm直徑)；對於乏血供的腫瘤可以用到1 ml/cm直徑。建議每例肝癌患者單次使用碘化油的總量不超過20 ml(證據品質：Ⅲ，推薦級別：B)。對於體積較大的腫瘤，建議在碘化油乳劑栓塞的基礎上加用顆粒栓塞劑。
碘化油乳劑可較長時間選擇性滯留在腫瘤內，據此可較準確地判斷腫瘤的分布範圍，並能發現一般影像檢查難以發現的小病灶。碘化油可作為化療藥物的載體，使化療葯在腫瘤內緩慢釋放。
五
TACE的技術要求
為了減少對病灶周圍正常肝臟的損傷，建議通過選擇性和超選擇性插管到肝段或亞段性HCC的供血動脈來施行TACE。微導管的應用可以避免動脈血管痙攣，並確保注射栓塞物質時存在向病灶的順行血流(證據品質：Ⅱ－1，推薦級別：A)。使用微球囊導管選擇性閉塞動脈後行B－TACE(balloon－occluded TACE)可獲得更好的碘化油沉積，防止近端栓塞材料反流。如果前一次的治療已經造成了肝動脈的永久閉塞，必須尋找並治療腫瘤的所有側支血管以保證臨床療效。肝癌合併肝動脈門靜脈瘺或者肝動脈肝靜脈瘺時，必須在TACE之前進行瘺口的封堵(證據品質：Ⅱ－2，推薦級別：A)。TACE治療應盡量避免栓塞膽囊動脈。
六
TACE的終點
當注射碘化油乳劑引起血流減慢後，需注入適量顆粒栓塞劑(微球或明膠海綿懸浮液)達到栓塞終點。碘化油乳劑栓塞病灶周圍門脈分支可降低病灶的局部複發率。進行肝段或者亞段水準超選擇栓塞時，碘化油乳劑注射完成後進行明膠海綿栓塞至栓塞物質完全停滯至導管尖端；進行選擇性較低的肝葉水準化療栓塞治療時，栓塞終點是供血動脈呈"乾樹枝"狀，即在栓塞細小的腫瘤供血動脈的同時保留肝段或者肝葉動脈的通暢性，以利於再次栓塞治療。建議在明膠海綿或微球栓塞後至少5 min再次驗證，以確切評估栓塞效果(證據品質：Ⅱ－1，推薦級別：A)。
如果條件允許，可使用旋轉平板探測器系統CBCT(cone beam CT)或DSA－CT觀察腫瘤內碘化油的沉積範圍和程度，及是否存在未栓塞的腫瘤部分(證據品質：Ⅱ－1，推薦級別：A)。
七
拔除導管和導管鞘
TACE術後拔除導管和導管鞘，壓迫穿刺部位止血，包紮傷口。拔管前注意患者血壓的變化和糾正。患者仰臥，穿刺側下肢伸直、製動6～12 h。若採用縫合器或其他止血器成功止血後，右下肢製動時間可縮短至2 h。
TACE的併發症及其處理
一
TACE栓塞後綜合征
TACE術後最為常見的併發症，表現為：發熱、噁心、嘔吐、肝區悶痛、腹脹、厭食等癥狀，可給予對症支持療法，如止吐、吸氧、鎮痛、禁食、靜脈水化等處理。鎮痛可按照癌症疼痛三階梯止痛療法(證據品質：Ⅲ，推薦級別：B)。
二
術中過敏
主要是對比劑及化療藥物引起的急性過敏反應，具體表現為噁心、嘔吐、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等，可術前給予止吐葯、地塞米松靜脈滴注預防。術中出現急性重度過敏反應，具體表現為呼吸困難、喘息－支氣管痙攣、喘鳴、低氧血症、血壓下降或伴終末器官功能不全(如張力低下、暈厥、失禁、持續腹痛)。予面罩吸氧，腎上腺素(1∶1 000)0.1～0.3 mg肌肉注射，支氣管痙攣者予β2受體激動劑氣霧劑吸入或地塞米松10 mg靜脈推注(證據品質：Ⅲ，推薦級別：B)。
三
術中出血
常因血管粥樣硬化嚴重及操作不當引起動脈夾層或破裂出血，予覆膜支架覆蓋損傷段血管或對於肝內分支動脈採用醫用膠或彈簧圈栓塞止血(證據品質：Ⅲ，推薦級別：B)。
四
術中膽心反射
是由於化療栓塞導致患者肝區缺氧、疼痛，刺激膽道血管叢的迷走神經所引起的一種嚴重不良反應，具體表現為心率減慢、血壓下降，嚴重者可因反射性冠狀動脈痙攣導致心肌缺血、心律失常，甚至心跳驟停等現象。術前可給予阿托品或山莨宕鹼預防，如術中患者出現迷走神經反射癥狀，可給予吸氧、靜脈推注阿托品、用多巴胺升血壓等措施治療(證據品質：Ⅲ，推薦級別：B)。
五
TACE術後併發症
1．肝膿腫、膽汁瘤：
術後患者出現肝膿腫，應給予抗生素，或經皮穿刺引流。對於膽汁瘤，較小無癥狀者可觀察隨訪、不予處理，較大有癥狀或繼發感染者可經皮穿刺引流(證據品質：Ⅲ，推薦級別：B)。對於高危患者(如有膽道手術史)應預防性使用抗生素。
2．上消化道出血：
為應激性潰瘍出血或門靜脈高壓性出血，前者給予止血藥及製酸葯；後者加用降低門脈壓力的藥物(如醋酸奧曲肽)。若大量出血，需用三腔管壓迫止血，或急診內鏡下注射硬化劑和(或)結紮曲張靜脈團，必要時行肝胃冠狀靜脈及胃底靜脈栓塞術，或急診行經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS) (證據品質：Ⅲ，推薦級別：B)。
3．肝腎功能衰竭：
對於肝功能衰竭，在原有保肝藥物的基礎上，調整和加強用藥、必要時需人工肝治療(證據品質：Ⅲ，推薦級別：B)。腎功能衰竭者，可能與對比劑及化療藥物應用有關。術前應充分詢問病史，根據患者病情調整用藥，CT、MR能顯示清楚的應儘可能避免重複造影。TACE前後應充分水化，必要時需血液透析(證據品質：Ⅲ，推薦級別：B)。
4．骨髓抑製：
表現為化療藥物所致的白細胞、血小板或全血細胞減少。可用口服與注射升白細胞和血小板藥物，必要時給予輸全血(證據品質：Ⅲ，推薦級別：B)。
5．異位栓塞：
預防方法：(1)控制TACE術中的碘化油用量，一次碘化油用量盡量不超過20 ml。(2)對於肝動－靜脈瘺者，盡量少用或不用碘化油直接栓塞。(3)對於巨大、血管豐富的腫瘤，栓塞後加用明膠海綿條栓塞肝動脈主乾，避免血流沖刷使碘化油漂移。(4)對於高風險患者，建議選用栓塞微球等固體栓塞劑替代碘化油。(5)有先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損的使用碘化油要慎重，一旦懷疑碘化油異位腦栓塞發生，應立即對症處理(證據品質：Ⅲ，推薦級別：B)。
TACE的隨訪和療效評價
一
TACE的隨訪
一般推薦介入治療間隔時間為患者介入術後至少3周以上，根據患者的體能狀態與治療的耐受性、療效和需要決定後續的治療。建議首次TACE術後5～7周時行CT和(或)MR、腫瘤相關標誌物、肝腎功能和血常規檢查。若影像結果顯示肝癌碘化油沉積濃密或腫瘤組織壞死且病灶無增大和無新發病灶，暫時不繼續行TACE治療，反之則需要進行後續的TACE治療。
出現以下表現應視為TACE抵抗：(1)肝內病灶連續≥2次超選擇的TACE治療後1～3個月內，CT或MRI複查提示原病灶進展或有新發病灶；(2)術後AFP持續升高；(3)出現血管侵犯；(4)出現肝外轉移。出現TACE抵抗後應當及時調整治療方案，採取綜合治療的方案，如聯合消融、靶向藥物或免疫治療。原治療病灶出現進展或其他肝區出現新的病灶時應及時予以追加TACE治療。
二
TACE的療效評價
TACE治療的療效評價分為短期療效和長期療效。短期療效的評價指標為手術至疾病進展時間(time to progress, TTP)，長期療效的評價指標為患者總生存時間(overall survival, OS)。根據實體瘤治療療效評價標準的修訂標準(mRECIST)評估肝癌療效，完全緩解(complete response，CR)：CT或MRI顯示所有目標病灶內動脈期無增強顯影；部分緩解(partial response，PR)：目標病灶(動脈期增強顯影)的直徑總和減少30%；進展(progressive disease，PD) ：目標病灶(動脈期增強顯影)的直徑總和增加20%或出現新病灶；穩定(stable disease, SD)：目標病灶(動脈期增強顯影)的直徑總和縮小未達PR或增加未達到PD。
三
影響TACE療效的因素
根據多項研究分析表明：(1)HBeAg狀態、肝硬化程度、肝功能狀態；(2)血清AFP水準；(3)腫瘤負荷；(4)腫瘤包膜的完整性；(5)門靜脈有無癌栓；(6)腫瘤血供情況；(7)微血管內瘤栓；(8)腫瘤的病理學分型；(9)腫瘤臨床分期；(10)患者ECOG狀態；(11)TACE是否聯合消融、放療、肝動脈化療、分子靶向藥物等綜合治療等是影響HCC患者TACE預後的獨立影響因素。
基於TACE的綜合治療
一
肝癌合併門靜脈癌栓的治療
對於癌栓未完全阻塞門靜脈主乾，或完全阻塞但已形成向肝性側支循環的患者可視為TACE相對適應證 (證據品質：I，推薦級別：A)。TACE聯合肝動脈持續灌注化療、分子靶向藥物治療、三維調強適形放療或γ刀治療、粒子條內放射或粒子支架治療(證據品質：Ⅱ－2，推薦級別：B)，及局部消融治療可提高門靜脈癌栓的療效(證據品質：Ⅱ－1，推薦級別：A)。
二
肝癌合併肝動脈－門靜脈或肝靜脈分流的治療
根據術中造影時肝動脈－門靜脈顯影的速度，可分為快速型(顯影時間2 s之內)、中速型(顯影時間2～3 s)、慢速型(顯影時間3 s以上)肝動脈－門靜脈瘺。對於快速型和中速型不宜採用碘化油化療乳劑栓塞，推薦選用直徑較大(500～700 μm以上)的顆粒或彈簧圈、無水乙醇、PVA、氰基丙烯酸異丁酯NBCA膠等栓塞瘺口；對於中慢速型推薦300～500 μm顆粒超選擇插管後再行栓塞治療(證據品質：Ⅱ－3，推薦級別：B)。
合併肝動脈－肝靜脈分流的肝癌患者多數合併肝靜脈瘤栓，使用碘化油化療乳劑栓塞可增加碘化油肺栓塞的發生率，應根據血流速度選擇顆粒栓塞劑或彈簧圈進行栓塞(證據品質：Ⅱ－3，推薦級別：B)。
三
肝癌合併下腔靜脈癌栓或梗阻的治療
肝癌合併下腔靜脈癌栓時，若患者無臨床癥狀，下腔靜脈狹窄程度50%，並伴有大量腹水、腹壁靜脈曲張等下腔靜脈梗阻表現時，應先置放金屬內支架以開通下腔靜脈。針對局限性下腔靜脈癌栓，可考慮聯合放療或125I粒子條治療(證據品質：Ⅱ－3，推薦級別：B)。
四
肝癌破裂出血的治療
手術切除與肝動脈介入栓塞化療對於HCC破裂出血均有較好的效果，但是手術受到多種因素的影響，應根據患者情況，積極地進行術前選擇性肝動脈造影和栓塞治療(證據品質：Ⅱ－2，推薦級別：B)。
五
肝癌術後預防性TACE治療
對存在高危複發因素如術前肝癌破裂，腫瘤最大直徑>5 cm，病理檢查顯示微血管侵犯、脈管瘤栓、切緣陽性、組織分化差的患者，推薦外科術後預防性TACE治療。推薦肝癌切除術後1個月左右行首次肝動脈造影，若未發現複發灶，先行灌注化療，再酌情注入2～5 ml碘化油栓塞。4周後行碘化油CT檢查，以期達到早期發現和治療小的複發灶作用。若無複發灶，則推薦間隔6～8周後行第2次肝動脈預防性灌注化療(證據品質：Ⅱ－1，推薦級別：A)。
六
TACE聯合局部消融治療
局部消融治療是在影像引導下，採用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的治療手段，主要包括射頻、微波、冷凍、高強度聚焦超聲消融、不可逆電穿孔(納米刀)、以及無水乙醇注射治療等。超聲、CT、DSA、MR等均可作為實施消融治療的影像引導方式。
TACE聯合消融多用於不能手術切除的直徑3～7 cm的單發腫瘤或多發腫瘤 (證據品質：Ⅰ，推薦級別：A)，效果優於單純的TACE或消融治療。且經TACE治療後的肝內病灶，更易在消融時顯示。
七
TACE聯合外放射與粒子治療
1．外放射治療：
常用於大體積腫瘤、伴有門靜脈或下腔靜脈癌栓及肝外轉移的Ⅲa期、Ⅲb期肝癌，多屬於姑息性放療。由於此類患者的特殊性，外放射治療與TACE治療無明確序貫要求，可在TACE前、TACE後或與TACE交替進行，但現有研究更多是在TACE後使用外放射治療。部分患者通過治療可使腫瘤降期，重新獲得手術切除機會 (證據品質：Ⅲ，推薦強度：B)。
2．內放射治療：
包括90Y微球、131I單克隆抗體、放射性碘化油、125I粒子植入等。其中，如90Y微球、放射性碘化油等放射源本身具有栓塞材料特性，故在TAE術中即同步給葯，有助於治療肝內病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管癌栓。
八
TACE聯合分子靶向藥物治療
TACE聯合分子靶向藥物治療原發性肝癌尚有爭議，但已有大量研究及薈萃分析表明，TACE聯合索拉非尼(sorafenib)治療安全、有效，對早、中期，肝功能Child－Pugh A、B級的患者TACE聯合索拉非尼可改善總體生存率(證據品質：Ⅰ，推薦級別：A)和無進展生存時間(PFS)。瑞戈非尼(regorafenib)可作為索拉非尼耐受、進展，且肝功能Child－Pugh A級、狀態良好患者的二線治療方案(證據品質：Ⅰ，推薦級別：A)。侖伐替尼(lenvatinib)、阿帕替尼(apatinib)等分子靶向藥物在中晚期HCC的治療中也有一定的作用。
九
TACE聯合中醫藥治療
槐耳顆粒、肝復樂、康萊特、欖香烯等中藥製劑能夠部分緩解肝癌癥狀，增強免疫功能，減輕放化療不適，改善生活品質(證據品質：Ⅳ，推薦級別：B)。
十
TACE聯合免疫治療
單克隆抗體(mAb)如利卡汀與TACE聯合治療，該藥物可與分布在肝癌細胞膜蛋白中的HAb18G抗原結合，將其荷載的131I輸送到腫瘤部位，從而產生抗腫瘤作用，有望提高晚期HCC患者或外科切除術後複發患者的總體生存率。其他肝癌免疫治療主要還包括免疫調節劑(干擾素α、胸腺肽α－1等)、免疫檢查點阻斷劑(CTLA－4阻斷劑、PD－1/PD－L1阻斷劑等)、腫瘤疫苗(樹突細胞疫苗等)、細胞免疫治療(細胞因子誘導的殺傷細胞，即CIK)，均有協同肝癌TACE治療的潛在價值。
本指南評價治療或篩查的證據品質與推薦級別採用美國預防醫學工作組(U.S.Preventive Services Task Force)的分級法，分別在第48和78頁。https：//www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/procedure－manual
委員會成員
編委會委員(按姓氏拚音排列)：安天志(貴州醫科大學附屬醫院介入科)、高嵩(北京大學醫學人文研究院醫用理學系)、顧建平(南京醫科大學附屬南京醫院介入科)、韓國巨集(第四軍醫大學西京消化病醫院)、何曉峰(南方醫科大學南方醫院介入診療科)、靳勇(蘇州大學附屬第二醫院介入放射科)、黎海亮(鄭州大學附屬腫瘤醫院放射科)、李家平(中山大學附屬第一醫院腫瘤介入科)、李肖(國家癌症中心中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院介入治療科)、劉嶸(復旦大學附屬中山醫院介入科上海市影像醫學研究所)、劉瑞寶(哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院介入科)、劉玉娥(山西省人民醫院介入科)、劉兆玉(中國醫科大學附屬盛京醫院放射科)、陸驪工(珠海市介入診療中心珠海市人民醫院)、呂維富(中國科學技術大學附屬第一醫院介入放射科)、茅愛武(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院介入診療科)、倪才方(蘇州大學附屬第一醫院介入科)、潘傑(中國醫學科學院北京協和醫院放射科)、任偉新(新疆醫科大學第一附屬醫院介入中心)、邵國良(浙江省腫瘤醫院介入治療科)、施海彬(南京醫科大學第一附屬醫院放射科)、唐軍(山東省醫學影像學研究所)、滕皋軍(東南大學附屬中大醫院介入與血管外科)、王忠敏(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院介入科)、邢文閣(天津醫科大學腫瘤醫院介入治療科)、顏志平(復旦大學附屬中山醫院介入科上海市影像醫學研究所)、楊維竹(福建醫科大學附屬協和醫院介入科)、張齊(東南大學附屬中大醫院介入與血管外科江蘇省介入放射診療中心)、趙衛(昆明醫科大學第一附屬醫院影像科)、鄭傳勝(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院放射科)、周石(貴州醫科大學附屬醫院介入科)、朱旭(北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所介入治療科惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室)
執筆(按姓氏拚音排列)：安天志(貴州醫科大學附屬醫院介入科)、高嵩(北京大學醫學人文研究院醫用理學系)、靳勇(蘇州大學附屬第二醫院介入放射科)、劉嶸(復旦大學附屬中山醫院介入科上海市影像醫學研究所)、潘傑(中國醫學科學院北京協和醫院放射科)、張齊(南大學附屬中大醫院介入與血管外科江蘇省介入放射診療中心)
校正：李家平(中山大學附屬第一醫院腫瘤介入科)
轉自：中華醫學網
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