甲狀腺良性結節的治療：手術與非手術治療

甲狀腺結節在大眾人群中非常常見，體檢發現的結節發生率大約為70%，隨著體檢的普及，越來越多的人被冠以「甲狀腺結節患者」，開始是焦慮，看了醫生後發現：每個醫生說法都不一樣，有說觀察的，有說吃藥的，有說插根針做射頻治療的，更有甚者說要手術的，患者更加焦慮了。怎辦?

其實，完全沒有必要憂慮擔心!!!!!!!!

甲狀腺良性結節是近幾年被過度治療非常嚴重的疾病，甚至很多三甲大醫院手術的甲狀腺患者中，甲狀腺良性結節佔到80%~90%，真正需要手術的甲狀腺癌患者所佔比例很低，而治療後的甲狀腺良性結節患者得到的好處遠小於壞處。

我簡單介紹下甲狀腺結節的概況及我自己的臨床經驗和意見。

1. 甲狀腺結節是什麼?

甲狀腺結節是個統稱，就是甲狀腺長了個東西，故首先要區分結節的性質。需要結合患者的臨床癥狀和相關檢查。

2. 有哪些臨床癥狀?

大部分結節沒有任何癥狀。

a. 頸部外觀改變, 一般腫物3厘米以上會影響外觀，具體還要看腫物位置及患者頸部具體情況。

b.甲狀腺腫物產生的侵犯癥狀：壓迫氣管，使氣管移位，並有不同程度的呼吸困難的表現;侵犯氣管患者會有咳嗽、咯血;腫瘤侵犯或壓迫食管，會出現吞咽困難的表現;腫瘤侵犯喉返神經會出現聲嘶。

c. 甲狀腺炎，尤其是亞急性甲狀腺炎的患者有非常明顯的主觀癥狀：甲狀腺區疼痛明顯，尤其是吞咽口水更甚。影響患者睡眠、日常生活和工作。同時會有低燒。

3. 需要做什麼常規檢查確認甲狀腺結節的性質?

a. 甲狀腺功能檢查：了解甲狀腺功能是正常，還是亢進或減低。一般伴有亢進的結節惡性的極少，要出外高功能腺瘤，這是手術指征。

b. 甲狀腺自身抗體檢查：了解一些特殊炎症引起的結節。

c. 超聲檢查：超聲對甲狀腺結節良惡性判斷的準確率在85%~90%。

4. 哪些良性結節需要手術?

a.出現與結節明顯相關的局部壓迫癥狀;

b.合併甲狀腺功能亢進，內科治療無效者;

c.腫物位於胸骨後或縱隔內;

d.結節進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合併甲狀腺癌高危因素。

f. 因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術者，可作為手術的相對適應證。

以大小為參考，2015全球甲狀腺結節指南(美國甲狀腺協會制定的指南)建議4厘米以上的行手術。結合國人身材情況和自己臨床經驗，國人一般3厘米以上會影響外觀或出現癥狀，故建議3厘米以上的患者可考慮手術

5. 良性甲狀腺結節的非手術治療

應該說，沒有達到手術指征的非炎性甲狀腺結節，都可以不做任何處理，定期觀察就行，每半年至一年複查一次即可。良性結節對人體沒有任何影響，有些甚至是人體功能需要的。治療如對甲狀腺功能造成影響，最主要是甲狀腺功能低下，需要終生吃藥，補充甲狀腺功能，得不償失。

a. 藥物治療：目前沒有任何一種推薦的特效的藥物能將甲狀腺結節全部消除。

TSH抑製治療：將血清TSH水準抑製到正常低限甚至低限以下，以求通過抑製TSH對甲狀腺細胞的促生長作用，達到縮小甲狀腺結節的目的。有些醫生用甲狀腺素將TSH抑製治療用於患者，大劑量的服用甲狀腺素片會有明顯的甲亢副作用，更主要的是治療的效果非常不理想，故2015全球甲狀腺結節指南(美國甲狀腺協會制定的指南)強烈建議：不用TSH抑製治療來治療甲狀腺結節，因為潛在的害處明顯多於好處，而且是可能的阻止結節增大，不能將結節消除。

中藥：中國特色的藥物，沒有中國以外的國家談及這個問題，沒有全球的意見。很多人對中藥有著非常難以理解的看法，中醫治療也是有指征的，不是包治百病的神葯。很多人對於沒有其它有效辦法時，都求向中藥，就像惡性腫瘤患者，手術放療化療後必須要吃點中藥一樣的心理。我中藥知識不多，但檢索國內的文獻(萬方資料庫)，沒有發現哪個重要方子能治好甲狀腺結節，但是只要去看中醫的患者都能開一堆葯回來，吃幾個月，甚至幾年。我自己的觀點：不要用中藥來治療良性結節。

b. 消融治療：最近幾年國內很熱，也算是中國醫療界的特點，開展一項技術比國外容易的多。直至2015年，美國FDA仍不允許射頻治療應用在甲狀腺腫物，尤其是甲狀腺癌上，FDA沒有批準，如美國境內有用射頻治療甲狀腺結節和甲狀腺癌，那就是違法。射頻治療不是新技術：推廣射頻的部門把射頻治療說成是新技術，那是迷惑患者，射頻技術20多年前就是成熟技術，在肝癌治療中是非常成熟、常規的治療。撇開這些問題，我個人認為良性結節射頻的指征要嚴格掌握：對於單發持續增大的結節，可以考慮射頻;多髮結節要權衡結節是否能全部消除，大的結節消除，小的結節殘留，由於射頻造成正常甲狀腺組織的減少，甲狀腺功能受損，小的結節會代償加快增大，很快會成為明顯的結節。射頻範圍過大也會造成甲狀腺功能低下，需要終生吃藥。射頻後局部的纖維化能否吸收?吸收不了就是疙瘩，比之前腫物的質地還硬。國內射頻治療的費用非常高，一般接近10000元一次，可悲的是很多不需要治療的患者就是甲狀腺多發良性結節，被安排多次射頻治療，費用非常高，治療後需要終生吃藥補充甲狀腺功能。

c. 瘤內無水酒精注射：對於一些囊實性腫物，可以考慮瘤內無水酒精注射，2015全球甲狀腺結節指南也推薦，但符合指征的患者不多，國內開展此技術的也很少。