產婦執意剖腹產引發大出血，醫院是否擔責？

案情經過

原告春妮因停經40＋2周入住被告醫院待產， 超音波提示羊水偏少。因春妮對陰道試產有顧慮，執意要求剖宮產。入院第二天院方即在腰硬聯合麻醉＋全麻下行子宮下段剖宮產術，娩出一男性活嬰。待胎盤娩出後，春妮出現宮縮乏力，醫生予以按摩子宮、縮宮素、卡孕栓、安列克促子宮收縮止血治療，但療效不佳，再予雙側髂內動脈結紮，但流血量仍無明顯減少、子宮收縮差，無奈之下只得行子宮次全切除術。術中患者大量出血，出血量約為4000ml。

春妮認為，被告醫院將其因恐懼陰道試產要求剖宮產作為手術指征違反醫療常規；且醫院術前估計不足，術中出現子宮收縮乏力、大出血後又處置不當，導致切除子宮，遂將醫院起訴至人民法院。

司法鑒定

鑒定意見認為：1、根據患者病史、查體及相關檢查，醫方診斷明確，術前檢查完善，告知充分，手術過程未見違規。2、術中胎兒娩出後產婦出現子宮收縮乏力、出血時，醫方予相應搶救，上級醫師及時到場，採取按摩子宮、應用多種宮縮劑、結紮子宮動脈和骼內動脈等措施，處理得當。3、在產婦仍出血並發生彌散性血管內凝血（DIC）的情況下，醫方及時輸血，為挽救產婦生命在徵得患者家屬同意後行子宮次全切除術，符合診療常規。產婦出血是分娩的一種併發症，經陰道分娩或剖宮均有可能發生，臨床上難以完全避免。4、在本例中，經產前檢查不存在絕對剖宮產手術指征，但孕婦要求行剖宮產手術，經醫方告知該手術風險及出現手術併發症的可能後，孕婦仍堅持剖宮產，並在手術知情同意書上簽字。在這種情況下，以「社會因素」作為剖宮產手術是可行的。因孕婦對陰道試產有顧慮，要求手術終止妊娠，故醫方對其術前無宮縮的情況未採取應用縮宮素行陰道試產的分娩方式。鑒定意見為：醫院在對被鑒定人的診治過程中不存在醫療過錯。

最終法院認為被告診療行為與患者的損害後果不存在因果關係，但根據本案實際情況，被告應分擔原告部分損失，本院酌情由被告補償原告人民幣3000元。

案例簡析

人類繁衍行為已經進行了數萬年，可人類的分娩方式依舊被爭論不止，事實上隨著社會及醫學技術的發展，越來越多的產婦會選擇剖宮產。世界衛生組織（WHO）推薦的「剖宮產理想比例」為10%至15%，而著名醫學雜誌《柳葉刀》發表的一項研究顯示，中國剖宮產率已從1988年的3.7%躍升至2014年的34.9%。這意味著，在中國，三分之一的嬰兒是通過剖宮產分娩的，遠高於世界平均水準的20%。

產婦提出剖宮產，是因其害怕自然分娩的疼痛且主觀地認為剖宮產更安全。但是，產婦主動提出的剖宮產要求，一般都不具備剖宮產手術指征，作為醫生，不能一味按照產婦的意願走，但是也不能忽略了產婦的自我選擇，斷然拒絕產婦的要求。那麼，面對眾多孕婦的剖宮產請求，婦產科醫生到底是堅守手術指征，還是應該尊重孕婦的選擇呢？對此，筆者分析如下：

剖宮產手術指征，是指不能經陰道分娩或者不宜經陰道分娩的病理或生理狀態。參照中華醫學會婦產科學分會提出的《剖宮產手術的專家共識》中列舉的醫學指征，以下情形被視為剖宮產的絕對指征，是臨床醫生決定是否剖宮產的科學依據，包括：

1.骨產道異常（骨盆狹窄、頭盆不稱）；

2.軟產道異常（軟產道畸形、陰道重建手術史、外陰因素等）；

3.宮縮乏力；

4.胎位異常（橫位、臀位）；

5.有異常分娩史（多次死產、難產，上次生產感染、出血）；

6.胎兒因素（胎兒過大，雙胞、多胞胎，胎兒窘迫等）；

7.妊娠併發症（子癇、妊娠高血壓、胎盤早剝等）；

8.內科併發症（心臟病、肝臟疾病、肺部疾病、腎臟疾病、腦血管疾病等）；

9.外科併發症（骨盆骨折、腦出血、腹部或會陰部損傷等）；

10.其他（引產失敗、陰道助產失敗等）。相對指征一般指病理性的胎心監護指標；產程不能正常進行；之前有剖宮產經歷等。

另外，剖宮產手術的後遺症也是非常多的。比如，會增加大出血和感染的機率；產後出現各種併發症的可能是自然分娩的10-30倍；術後病理性疼痛時間長，恢復慢；死亡率是自然分娩的3倍，出現羊水栓塞的可能性是自然分娩的10倍。長輩們都說自然分娩好，到底好在哪裡？其實作為最自然的分娩，順產後孕婦恢復快，經過分娩通道，嬰兒的肺部功能可以得到鍛煉，神經和感覺器官會受到刺激，有利於嬰兒的發育。但患方往往不具備醫學專業知識，因此，醫方要將剖宮產手術分娩與陰道分娩的利弊得失對孕婦進行詳細的告知。

醫學是一門發展中的科學，當前尚有諸多的醫學難題未能攻克，大量的醫學謎題也難以破解，這就意味著任何時期的醫療技術手段都具有一定的局限性。與此同時，醫療行為還具有高度專業性和高度風險性的特點，醫務人員在為患者醫治疾病，緩解痛苦之時，也往往伴隨發生許多難以預測的風險。正因為此，我國法律在判斷醫療機構及其醫務人員是否有過錯時，採用的是一種「行為標準」，而非「結果標準」。《侵權責任法》第五十七條之規定「醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水準相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。」也即應當以醫務人員是否盡到了與當時的醫療水準相適應的注意義務，實施的醫療行為是否符合當時的醫療常規，而不是以診治效果的好壞或者患者是否滿意，作為判斷醫務人員是否有過錯的準則。本案中，春妮到醫院待產，在沒有剖宮產指征的條件下強烈要求醫院行剖宮產手術，后宮縮乏力，引發大出血，雖經醫院積極搶救治療，最終還是將子宮切除，對於一名女性來講，確屬不幸，實值同情。但作為醫方來講，醫方已提示手術的風險及可能引起的併發症，並簽署了手術知情同意書等，根據《侵權責任法》第五十五條之規定「醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意。」醫方充分履行了相關的告知義務，故此在本案中被告醫院的診療行為與原告春妮的損害後果不存在因果關係。

目前因剖宮產引發的醫療糾紛越來越多，一方面是選擇剖宮產手術的人數眾多，另一方面是由於院方在診療過程中存在過錯，沒有盡到相關的告知義務。根據醫法匯對2017年的醫療損害責任案件做的整體數據統計分析顯示：醫方在診療過程中存在過錯是醫方敗訴的主要原因，其中未盡到告知義務所佔的比例為23%。本案例也給醫療機構的醫務人員一些警示，面對沒有絕對剖宮產手術指征的孕婦，筆者認為應當參照中華醫學會婦產科學分會提出的《剖宮產手術的專家共識》的做法，詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊及風險，並記錄在案；同時對產婦提供心理顧問疏導，幫助減輕其恐懼，產程過程中也可應用分娩鎮靜方法以減輕孕婦的分娩疼痛，並縮短產程，廣泛應用無痛分娩的方式，而不是一味的拒絕或者妥協。剖宮產手術極易引起多種併發症，當產婦出現併發症並且親身體會到剖宮產的危害時，往往會後悔當初的決定，遷怒於醫生，由此產生醫患矛盾，引發醫療糾紛，做好詳盡的書面告知書或者知情同意書，也是為了防止出現糾紛時醫方百口莫辯的困境。

醫者仁心大愛無疆，作為患者，要明白治病救人是醫者永遠的追求，而醫者也要體恤患者求醫時的焦急和恐懼。恐懼生，則矛盾起；信任在，則醫患和。

推薦閱讀：

溫馨提示：本平台已開通文章搜索功能，可關注後發送關鍵詞體驗。

歡迎您在下方留言↓↓↓