【柳葉刀】近一半剖宮產可能都沒必要！

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全球範圍內，剖宮產分娩比例為21%，高於醫療目的所需比例（10-15%）。醫療保健專業人員需要與各界合作，為產婦提供最合適的產科護理，僅在醫學需要時才進行剖宮產手術。

剛過去的周末，北京婦產科醫生被打事件公布了處理結果。幾乎與此同時，權威醫學期刊《柳葉刀》也發布了最新的全球剖宮產情況。來自全球169個國家的數據顯示，全球範圍內，通過剖宮產出生的嬰兒數量在2000年至2015年間幾乎翻了一番。大多國家剖宮產比例偏高，剖宮產手術在許多中高收入地區被過度使用，而與此同時，低收入國家地區的許多產婦卻仍然缺乏手術機會以緩解分娩危險。

本文來源：康健新視野

圖片來源：Pexels

妊娠和分娩是自然過程，在大多數情況下都是安全的，醫學上因併發症而需要剖宮產的情況約佔10%-15%。然而，2015年有63%的國家中剖宮產比例仍高於醫學推薦水準，至少有15個國家的剖宮產比例甚至超過了40%。只有28%的國家剖宮產比例低於醫學目的所需比例。

全球剖宮產比例快速增長，地區差異明顯

根據WHO和聯合國兒童基金會在全球九個地區的剖宮產趨勢數據，2000年至2015年間，全球的剖宮產比例以每年3.7%的幅度不斷增加，已經從2000年的12%增至2015年的21%。但各地區之間的增幅不一。南亞地區的剖宮產比例增長最快（每年6.1%）；撒哈拉以南非洲地區的剖宮產比例則一直很低，而且改善速度緩慢（每年約2%）；在另一些地區，剖宮產持續被過度使用，包括北美、西歐、拉丁美洲和加勒比地區，每年約增加2%。截至2015年，這些地區的剖宮產比例都高達醫學目的所需比例的兩倍甚至更多。

▲全球2000年和2015年間剖宮產比例增長趨勢（圖片來源：柳葉刀）

值得注意的是，中國也是剖宮產比例偏高的國家之一，而進行剖宮產手術的產婦，大多為低風險妊娠或是曾進行過剖宮產的女性。中國醫院分娩的剖宮產比例高於40%（2012年為45.7%，2016年為41.3%），而教育程度也對院內剖宮產比例有所影響。中國國內各地區間的剖宮產比例差異巨大，各省從4%至62%不等。

▲中國產婦教育程度對剖宮產比例的影響（圖片來源：柳葉刀）

研究作者發現，剖宮產比例在全球增長的原因主要在於衛生機構出生人口增加（佔全球增長2/3），而且衛生機構剖宮產比例更高（佔全球增長1/3）。

此外，低收入和中等收入國家之間也存在著巨大差異。富裕產婦進行剖宮產的概率可能高達貧困群體的6倍，私人機構中的剖宮產比例為公共機構的1.6倍。這也反映了，在弱勢群體和農村人口中，衛生機構及專業人員持續短缺的問題。

剖宮產過度或不足都有危害

對於有風險的產婦和胎兒，如出血、胎兒窘迫、高血壓、胎位異常等情況，剖宮產作為一項乾預措施可以改善孕產婦新生兒和兒童的存活率，還可以降低產婦失禁和子宮脫垂的風險。但並不是手術就不會增加產婦和新生兒的風險，剖宮產往往與後續分娩的併發症有關。在沒有醫學指征的情況下，剖宮產甚至沒有任何益處。

事實上，剖宮產的產婦死亡率和殘疾率都高於陰道分娩。尤其是剖宮產的產後恢復更為複雜，可能導致子宮瘢痕，而這與後續分娩中的出血、胎盤異常發育、異位妊娠、早產、死胎等多種風險都有關聯。這些風險雖小但後果卻非常嚴重，而且隨著女性經歷更多次的剖宮產，每種風險都還會繼續增加。此外，還不斷有新證據表明，對於通過剖宮產出生的嬰兒，激素、身體、細菌、醫療暴露的影響都可能會微妙地改變其健康狀況。

英國倫敦國王學院的Jane Sandall教授表示，「了解剖宮產對婦女和兒童的健康影響至關重要，有助於幫助家庭、醫生和政策制定者的資訊決策。越來越多地將剖宮產用於非醫療目的，可能會引入原本可避免的併發症，我們主張只在醫學需要時才進行剖宮產手術。」

未來，我們如何解決過度剖宮產的問題？

女性要求剖宮產的常見原因包括：過去陰道分娩的負面經歷，對分娩疼痛的恐懼或對骨盆底損傷、尿失禁、性功能降低等分娩影響的擔憂。作者建議了一系列措施來改善這一問題。比如對產婦及家庭進行放鬆訓練、分娩培訓會、教育講座等，為醫療保健專業人員提供政策支持以緩解患者訴求的影響。

同期發表的《柳葉刀》社論表示：「尚未解決的問題是，婦產科醫療機構對於剖宮產手術的選擇與醫療行政指令相悖所帶來的壓力。」 社論還以英國指南和世衛組織指南為例，指出產婦的選擇需要尊重，但產科醫生有權拒絕不符合醫療指征的剖宮產要求。

同樣發表於《柳葉刀》的國際婦產科聯盟（FIGO）新立場檔案中，荷蘭大學醫學中心名譽教授Gerard Visser寫道：「單靠醫學專業本身無法扭轉這一局面，迫切需要與政府機構、醫療保險行業和婦女團體採取聯合行動，使產婦們根據個人情況接受最合適的產科護理。」

參考資料

[1] The Lancet: Cesarean section use has almost doubled globally since 2000. Retrieved October 11, 2018, https://www.eurekalert.org/pub_releases/2018-10/tl-tlc101018.php

[2] Prof Ties Boerma, et al., (2018). Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. The Lancet, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31928-7